Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu

Antikoncepční kuchařka

Hormony podávané jinak - Antikoncepční kuchařka


Níže uvedený text je kapitola z knihy MUDr. Radima Uzla Antikoncepční kuchařka, která vyšla v Gradě v roce 1999. Některé uvedené konkrétní způsoby antikoncepce již nemusí být aktuální, kniha však přesto stojí za přečtení.

Už v minulé kapitole jsme si řekli, že naprostá většina hormonálních antikoncepčních pilulek se skládá ze dvou hormonů – vaječníkového hormonu estrogenu a hormonu žlutého tělíska gestagenu. Ty se pak mohou podávat buď celý měsíc ve stejných dávkách, nebo jsou v jednom balení tablety dvojího až trojího druhu a množství podávaného hormonu pak může během jednoho menstruačního cyklu kolísat. Existují však ještě jiné pilulky, které obsahují pouze hormon žlutého tělíska, po estrogenu v nich není ani stopy. Někdy se jim říká „minipilulky“, tento název však není správný, protože svádí k dojmu, že by to mohla být normální, snad jenom o něco menší pilulka. Vzhledem k tomu, že neobsahuje estrogen, nemůžeme ji s těmi normálními vůbec srovnávat a raději bychom těmto tabletám měli říkat „čistě gestagenní“.

Užívání čistě gestagenních tablet má trochu jiný antikoncepční mechanismus účinku než klasické tablety obsahující oba hormony. Především zastavuje uvolňování vajíčka z vaječníku jenom asi ve 20% případů. Těch zbývajících 80% účinnosti pak padá na vrub zahuštění hlenu v děložním hrdle, který při užívání těchto pilulek začne fungovat jako nějaká zátka a představuje nepřekonatelnou překážku pro spermie. Tento zahušťovací efekt však začíná za 24 hodiny slábnout, proto je u čistě gestagenních preparátů nesmírně důležité dodržovat pravidelné užívání. Zatímco zapomnětlivá uživatelka kombinovaných pilulek si může občas dovolit dvanáctihodinové zpoždění, pokud bere tablety čistě gestagenní, tak si takovéto zdržení dovolit v žádném případě nesmí. Snad ještě tak maximálně 2 – 3 hodiny nad 24 hodinový interval by bylo možno tolerovat, pokud však od užití poslední čistě gestagenní tablety uplynulo 26 – 27 hodin, je nutno se s antikoncepčním efektem nejméně na další dva dny rozloučit a buď dodržet sexuální abstinenci, nebo volit nějakou další přídatnou antikoncepční metodu. Je také pravda, že takováto delší přestávka v užívání může způsobit nepravidelné menstruační krvácení – to je právě nejčastější potíž spojená s užíváním čistě gestagenních pilulek.

Výhod je ovšem pěkná řádka. Jelikož tyto tablety neobsahují žádný estrogen, jsou vhodné pro všechny ženy, kterým by právě estrogen mohl škodit. Čistě gestagenní tablety neovlivňují krevní tlak, mohou je užívat nejen kuřačky, ale také ty ženy, které už prodělaly nějaký ten zánět žil, nebo ty, které po kombinovaných pilulkách třeba tloustly. Také pro kojící matky je to výhodná antikoncepce, s užíváním mohou začít už za tři týdny po porodu a nemusí mít strach, že by tyto tablety nějak ovlivnily produkci mléka. Pokud by žena kojila třeba dva roky a každodenně užívala čistě gestagenní preparát, vyloučilo by se za tu dobu mlékem hormonální množství, které obsahuje sotva jedna jediná tato pilulka. Na rozdíl od klasických směsných prostředků, užívají se tyto tablety každý den, nedělá se tedy ta obligátní týdenní přestávka.

Jak již jsem dříve řekl, nevýhodou čistě gestagenních tabletek jsou občasné nepravidelnosti menstruačního cyklu. Menstruace nejenže občas vynechá, nebo je slabší, občas je však také častější, nebo se objevuje mimomenstruační krvavé špinění, které může ženu nepříjemně obtěžovat. Také s antikoncepční spolehlivostí je to trochu slabší. Zatímco při pravidelném užívání kombinovaných hormonálních tablet nepřipadá těhotenství prakticky v úvahu, můžeme se u čistě gestagenních prostředků setkat se selháním až ve 4 % případů. Toto nebezpečí sice klesá se stoupajícím věkem, avšak zvyšuje se zase s tělesnou váhou uživatelky. Čistě gestagenní preparát by se tedy hodil nejen pro ženy kojící, ale také pro kuřačky starší než 30-35 let, pokud ovšem nejsou nadmíru tlusté, nebo jak se ohleduplně říká – plnoštíhlé.

Nezbývá nám tedy nic jiného, než vyslovit určité politování nad tím, že jsou u nás k dispozici pouze dva čistě gestagenní preparáty – Monogest a Exluton. Myslím, že existuje poměrně dosti žen, které nemohou nebo nechtějí užívat estrogeny a pro něž je takový antikoncepční prostředek byl docela vhodný.

 

Záchranná antikoncepce

Stejně jako záchranné pásy v autě nebo záchranná brzda ve vlaku, má i antikoncepce své metody zásahu v poslední chvíli. Nebezpečí nechtěného těhotenství lze ještě odvrátit hormonální dávkou podanou po nechráněném pohlavním styku. Taková situace v životě ženy může nastat nejen z nějaké lehkomyslnosti či nedbalosti. Náhlá příhoda vznikne třeba při prasklém kondomu nebo při znásilnění.

Záchranná antikoncepce se ovšem nehodí pro běžné každodenní použití stejně jako ve vlaku nezatáhneme za záchrannou brzdou v každé stanici. Mechanismus účinku této záchrany je ovšem poněkud jiný než u klasických hormonálních antikoncepčních každodenně užívaných prostředků. Pokud žena použije tabletu po souloži, nemá to pochopitelně žádný vliv na uvolňování vajíčka z vaječníku, dokonce ani náhlá změna hustoty hlenu v děložním hrdle by už v této chvíli nic nezachránila. Hormonální dávka podaná po nechráněné souloži zabrání uhnízdění oplodněného vajíčka v děloze. Toto vajíčko se pak ve vnitřních pohlavních orgánech ženy beze zbytku vstřebá. To je také důvodem, proč bývá záchranná antikoncepce někdy odsuzována zejména těmi, kdož věří, že okamžitě po splynutí vajíčka a spermie se zahajuje existence nové lidské bytosti. V reprodukční biologii je dokázáno, že takovýchto spojení vajíčka a spermie, po kterém nenásleduje uhnízdění v děloze, probíhá v životě ženy poměrně dost a všechno proběhne aniž o tom žena ví. Překážky uhnízdění mohou být rozmanité, může to být buď omyl v genetickém materiálu zárodečných buněk, nebo nedostatečná příprava děložní sliznice pro uhnízdění. A právě takovouto nevhodnou sliznici uměle připraví tableta podaná jako záchranná antikoncepce. Proto se v ženském lékařství za počátek těhotenství považuje uhnízdění oplodněného vajíčka, teprve poruchy vývoje takto uhnízděného plodového vejce je možno považovat za potrat.

Pro účely záchranné antikoncepce po nechráněné souloži u nás již po řadu let slouží prakticky jediný preparát zvaný Postinor. Při jeho použití je zapotřebí vzít jednu tabletu pokud možno bezprostředně po souloži, nejpozději pak do jedné hodiny. Při opakovaném pohlavním styku se doporučuje vzít ještě další tabletu po třech hodinách a další ještě následující den. Je pochopitelné, že ne každá žena má ihned tabletu Postinoru k dispozici. Pokud se však užívá později, současně s prodlužující se dobou mezi pohlavním stykem a užíváním klesá antikoncepční spolehlivost. Tabletku je možno vzít ještě za 12 hodin po souloži, tady však už musíme počítat s vyšší pravděpodobností otěhotnění, než jsou přibližně 3 % uváděná jako možné selhání metody při přesném použití podle návodu. Ono taky záleží na tom, v jaké fázi menstruačního cyklu se záchranná antikoncepce užije. Uprostřed cyklu bude pochopitelně méně účinná než těsně před nebo po menstruaci.

K záchranné antikoncepci se někdy používá také většího množství klasických kombinovaných antikoncepčních pilulek. Pokud máme k dispozici takové, které obsahují 30 mikrogramů estrogenu, vezme si žena po nechráněné souloži čtyři a po dvanácti hodinách další čtyři. Tento postup už není nutný ihned po souloži, platí zde sice heslo „čím dřív – tím líp“, ve skutečnosti při použití kombinovaných tablet má žena na užití první dávky čas nejméně 48 hodin.

Tato poměrně veliká jednorázová dávka hormonů by ovšem neměla být používána častěji než maximálně dvakrát v menstruačním cyklu. Může způsobit třeba žaludeční nevolnost, tady je zapotřebí dát bedlivý pozor na možné zvracení a případně užít nějakou tabletu, která by dávivý reflex potlačovala. Také narušení menstruačního cyklu bývá v důsledku záchranné antikoncepce poměrně časté. Pokud je použita na začátku cyklu po menstruaci, může se následující menstruační krvácení dostavit dříve, hormonální dávka použitá v druhé polovině cyklu může menstruaci zase někdy oddálit.

Záchranná antikoncepce je tedy jakousi antikoncepční první pomocí. Při jejím selhání se doporučuje požádat o umělé přerušení těhotenství. Existuje však ještě jeden prostředek, kterým můžeme nežádoucímu těhotenství zabránit za pět minut dvanáct, nebo lépe řečeno ještě pět minut po dvanácté. Při užití tohoto postupu také zabráníme uhnízdění oplodněného vajíčka v děloze stejně jako účinkem hormonální tablety. Postup je mechanický a velice jednoduchý – tenkou trubičkou se působením podtlaku zkrátka odsaje děložní sliznice. Výkon je to jednoduchý, může se provádět i bez jakéhokoliv znecitlivění nebo narkózy, není bolestivý, snad jenom trochu nepříjemný. Takovémuto zákroku se v zahraničí říká regulace menstruace. Je to vlastně umělé mechanické vyvolání předčasného menstruačního odloučení děložní sliznice. V některých zemích si ženy dokonce takto pravidelně nechávají odsávat děložní sliznici každý měsíc, považují to za pohodlné, protože menstruační krvácení se tím zkrátí na pouze několik hodin trvající krvavý výtok.

V naší zemi se regulace menstruace neprovádí, protože existují určité obavy z toho, že by ve chvíli zákroku mohlo být v děloze už částečně nebo úplně uhnízděné oplodněné vajíčko, takže by šlo už opravdu o ranný potrat. A k takovému výkonu je u nás zapotřebí určitý postup, vyplnění žádosti, několik razítek a zaplacení příslušné finanční částky. Naproti tomu třeba v Holandsku jsem na vlastní oči viděl, jak do soukromé gynekologické ordinace přicházely i desítky žen na regulaci menstruace a nikdo se nad tím nepozastavoval. Ženy přicházejí přibližně v menstruačním termínu a většinou raději nežádají provedení těhotenského testu, zbytečně by je prý rozrušilo vědomí, že nešlo o regulaci menstruace, ale o ranný potrat. Zákrok probíhá stejně a po možném mikroskopickém těhotenství nikdo nepátrá. Bez mučení všichni přiznávají, že „regulace menstruace“ je vlastně krycí termín, který zbytečně nebudí vášně a výčitky svědomí. Inu, jiný kraj – jiný mrav.

V některých případech se jako záchranná antikoncepce používá zavedení nitroděložního antikoncepčního tělíska. Normálně bývá toto tělísko zaváděno po menstruaci, jako záchrana však může být zavedeno v jakékoliv fázi menstruačního cyklu. Tento postup se však nedoporučuje v případech znásilnění nebo náhodného pohlavního styku s nějakým neznámým vojínem, kde by se mohlo jednat o nepoznanou infekci, která by pak byla nitroděložním tělískem zavlečena až do dělohy.

 

Tyčinky pod kůží

Každodenní polykání pilulek může některým zapomnětlivým a roztržitým ženám působit určité potíže. Není proto divu, že se stále častěji setkáváme s antikoncepčními metodami, při kterých se hormony do těla vpravují jinak než ústy. Kromě antikoncepčních injekcí, o kterých ještě bude řeč, tady na prvním místě stojí možnost vpravovat do těla hormony pomocí podkožních tyčinek.

Když se v našem tisku před několika lety objevila zpráva o antikoncepčních podkožních tyčinkách Norplant, uvítaly tuto skutečnost zejména ty ženy, které měly smutné zkušenosti se zapomínáním užívání pilulek. v USA je takových uživatelek podkožní antikoncepce už více než milión a taky u nás je jich několik set. Jedná se o poměrně novou metodu, protože příznivý obrat v jejím rozšíření znamenal teprve rok 1988. Podkožní tyčinky pocházejí z Finska a jejich užívání bylo nastartováno v celkem 12 zemích. Kromě mateřské země to bylo sousední Švédsko, ale také Čína, Ekvádor, Dominikánská republika, Indonésie, Thajsko, Kolumbie, Peru, Venezuela, Srí Lanka a Chile. V roce 1988 pak prostředek schválila známá instituce U.S. Food and Drug Administration, což společně s příznivým doporučením dalších mezinárodních organizací způsobilo značnou propagaci, takže je dnes výrobek registrován a povolen ve více než 40 zemích.

Antikoncepční tyčinky Norplant představují sadu šesti trubiček, z nichž každá je 34 mm dlouhá a 2,4 mm silná. Jsou zhotoveny z pružného silikonu a jejich zavedení je poměrně jednoduché. V místním injekčním znecitlivění se provede na vnitřní straně paže asi 6 – 8 cm nad loketní jamkou srobné naříznutí kůže v délce 2 mm a do tohoto otvoru se zavede dutý zavaděč s tyčinkou. Z tohoto jediného drobného řezu se potom vějířovitě postupně zasunuje všech šest tyčinek pomocí pístu, podobně jako se třeba plní cigaretové dutinky tabákem. Po skončení celé procedury se trubicový zaváděč odstraní a drobná ranka na kůži přelepí leukoplastí. Nemusí se vůbec zašívat, po zahojení není tato drobná jizvička na kůži skoro vidět, zato tyčinky jsou přes kůži dobře hmatné.

Okamžitě po zavedení se z tyčinek začíná do krevního oběhu uvolňovat hormon, který je vlastně odvozen od hormonu žlutého tělíska, tyčinka tedy neobsahuje žádné estrogeny. Uvolňování hormonu je plynulé a způsobí, že už za 24 hodin po zavedení tyčinek žena nemůže otěhotnět. Žena prodělává vlastně jakousi permanentní hormonální několikaletou infuzi. Účinek hormonu uvolňovaného z tyčinek trvá pět až šest let, doporučuje se proto po pěti letech tyčinky odstranit, což představuje opět jednoduchý chirurgický zákrok prováděný v místním znecitlivění.

Antikoncepční účinek je zajištěn čtyřmi mechanismy. Jednak se částečně zamezí uvolňování vajíčka z vaječníku, kromě toho jako hlavní efekt působí zahušťování hlenu v děložním hrdle, jako ostatně u všech gestagenních antikoncepčních prostředků. Navíc ještě hormon uvolňovaný z tělísek způsobí nedostatečné vyzrávání děložní sliznice, která není schopna přijmout oplozené vajíčko a nakonec, kdyby všechny tyto mechanismy selhaly, je tady ještě omezení normální činnosti žlutého tělíska na vaječníku, takže ani případné těhotenství by se v děloze neudrželo.

Souhrn všech těchto antikoncepčních mechanismů způsobí, že podkožní tyčinky Norplant patří dnes mezi naprosto nejspolehlivější antikoncepční metody a případná selhání navíc postihují jenom ženy značně obézní. Jinak se spolehlivost tyčinek vyrovná spolehlivosti sterilizace a tento efekt může opravdu narušit jenom velice nadměrné množství podkožního tuku, ve kterém se hormony mohou chemicky odbourávat a stávat neúčinnými. Velikou výhodou tyčinek je, jako ostatně i u jiných čistě gestagenních metod, že jsou vhodné i pro ženy kojící. Norplant je možno ženám zavádět bezprostředně po šestinedělí aniž by tím byla narušena produkce mateřského mléka.

Důležitý je také bezprostřední návrat plodnosti okamžitě po odstranění tyčinek buď po pětiletém užívání, nebo kdykoliv během této doby, kdyby se žena náhodou rozhodla pro těhotenství. Jednou vytažené tyčinky se však už nedají použít.

Jako každá téměř stoprocentně fungující antikoncepční metoda mají ovšem i podkožní tyčinky své vady na kráse. Patří sem zejména nepravidelný menstruační cyklus u některých nositelek. Hlavně v prvních měsících po zavedení se občas objeví slabé krvácení nebo zakrvavělý výtok v období mezi menstruacemi. Také menstruace může být slabší nebo někdy na několik měsíců vymizí. Ženu to někdy může znepokojit, obavy z možného antikoncepčního selhání jsou však zbytečné, řekli jsme už, že Norplant patří mezi nejspolehlivější antikoncepční metody. Sám jsem zatím viděl pouze jediný případ selhání tyčinek a to bylo ještě u ženy nesmírně obézní, nadměrné množství podkožního tuku totiž může opravdu způsobit takové selhání. Dokonce i výskyt mimoděložního těhotenství je u jeho nositelek naprostou kuriozitou. Zatímco u normální ženské populace se vyskytuje mimoděložní těhotenství z 1000 žen u 1 – 2 za rok, ženy, které mají zaveden Norplant, vykazují výskyt tohoto onemocnění pouze asi v 0,28 případů.

Na rozdíl od kombinovaných hormonálních antikoncepčních tablet nemá tato metoda prakticky žádné překážky v užívání, výjimku tvoří snad jenom ženy s akutním onemocněním jater, žloutenkou, zánětem žil nebopacientky po prodělaném srdečním infarktu. Stejně jako jiné antikoncepční metody snižuje i Norplant výskyt mentrauačních bolestí a pochopitelně i rakoviny dělohy. Není divu, že mnozí odborníci prorokují metodě podkožních hormonálních tyčinek skvělou budoucnost. Výzkum se však nezastavil a dává v současné době k dispozici vylepšené tyčinky pod názvem Capronor. Jejich výhodou je samočinná vstřebatelnost, takže po vyčerpání hormonální nálože se nemusí odstraňovat. Z podkoží prostě samy zmizí. Jejich účinek je ovšem kratší – trvá asi 18 měsíců. Jinak pro ně platí všechno jako pro Norplant. Uvolňují totiž stejné množství stejného hormonu.

 

Injekční antikoncepce

Tento oblíbený způsob aplikace hormonů má podobný účinek jako podkožní tyčinky, hormonální dávka se však do těla vpravuje injekcí, jejíž účinek vydrží zpravidla tři až šest měsíců, potom se tatoinjekce musí opakovat. U nás je k dispozici preparát Depo-provera. Tento prostředek je používán ve více než 80 zemích světa asi sedmi milióny žen. U nás bohužel tyto injekce zatím příliš nezdomácněly, i když se jedná o velice spolehlivou antikoncepční metodu – ze čtyř set žen po aplikaci otěhotní v průběhu jednoho roku sotva jediná.

Pochopitelně se musím zmínit i o nevýhodách, bez nichž se žádná taková účinná metoda nemůže obejít. Patří sem především zablokování menstruačního krvácení. Většina uživatelek totiž po injekci menstruaci vůbec nedostane, nebo se krvácení objeví jenom v jakémsi náznaku. Silnější menstruace je veůice vzácnou výjimkou. To je právjě jeden z důvodů, proč je vztah mnoha žen k dlouhodobě účinkujícím antikoncepčním injekcím poněkud rezervovaný. V jejich povědomí je totiž zakořeněna představa, že pouze pravidelná menstruace je známkou tělesného zdraví. Vymizení této funkce pak zákonitě vede k pocitu nějaké chyby, vady, nebo dokonce nemoci. Tato námitka ovšem neobstojí. Vzpomeňme si jenom na ženy afrických primitivních lovců – sběračů, o nichž jsem se zmínil už na začátku této knížky. Tyto ženy přece po celý svůj život prakticky nemají žádnou menstruaci. Pravidelné menstruační krvácení je tedy vlastně jakýmsi civilizačním artefaktem, nicméně žena na konci dvacátého a na začátku jednadvacátého století menstruaci vyžaduje, protože má pocit dokonalého zdraví. Musíme si ovšem přiznat, že pravidelná menstruace také ženu ujišťuje o tom, že není těhotná. Vynechání krvácení po aplikaci injekčního antikoncepčního prostředku tak může představovat určitý zdroj nejistoty a obav ze selhání účinku. Vysoká spolehlivost Depo-provery je však i v tomto směru dostatečnou zárukou.

Dotyčným injekcím ovšem musíme přiznat ještě jednu částečnou nevýhodu. Chrání sice spolehlivě po celou dobu vyznačenou na injekci (zpravidla tři měsíce), nicméně i po tomto spolehlivém antikoncepčním období přetrvává ještě několik dalších měsíců období snížené plodnosti. Potom se sice u všech žen vrací původní plodnost, přechodné období snížené plodnosti po skončení plného účinku injekce je však výrazným rozdílem proti všem ostatním hormonálním antikoncepčním metodám. Jak po vysazení pilulek, tak i po odstranění podkožních tyčinek se totiž vrací plná plodnost okamžitě. Antikoncepční injekce by tedy neměly užívat ženy, které hodlají svou budoucí plodnost přesně načasovat. Dále nejsou vhodné ty, které trpí vysokým krevním tlakem, bolestmi hlavy a pochopitelně silné kuřačky starší 40 let.

Injekce Depo-provera jsou zajímavé i z hlediska své krátkodobé historie. Začátkem osmdesátých let se v USA proti nim rozpoutala kampaň, protože jejich aplikace vyvolávala rakovinu mléčné žlázy u pokusných psů beaglů. Právě na této historii vidíme, jak není možno beze zbytku přenášet výsledky zvířecích pokusů na člověka. Velice pečlivým zkoumáním se zjistilo, že touto komplikací trapí výhradně tato psí rasa. U žádného jiného psa, žádného jiného živočicha a pochopitelně ani u člověka nebyl podobný účinek zaznamenán. Proto i velice přísná americká Food and Drug Administration od svého negativního hodnocení tohoto injekčního antikoncepčního preparátu ustoupila.

Na konto antikoncepčních injekcí však mohou ženy připsat také některé výhody. Kromě již zmíněné vysoké spolehlivosti je to také vymizení většiny menstruačních nepříjemností, bolestí a křečí. Také chudokrevné ženy se těší z toho, že v důsledku snížení menstruační krevní ztráty nejsou ohroženy úbytkem železa. Injekční antikoncepci preparátem Depo-provera snášejí dobře i kojící ženy. Jeho aplikace nemá vliv na množství produkovaného mateřského mléka, také kojené dítě není nijak ohroženo. Tato antikoncepce je také výhodnější pro ženy zapomnětlivé. Spíše si připomenou injekci jednou za tři měsíce než tabletu každý den.

Domnívám se, že injekční antikoncepce bude mít i v příštích letech u nás zelenou.

 

Hormony přímo v děloze

Když už jsme vyjmenovali hormony polykané, pod kůží nebo injekční, zbývá ještě jedno místo, odkud se účinný hormon velice snadno vstřebává do krve. Tím místem je děložní dutina, proto se stejným hormonem jako podkožní tyčinky plní i nitroděložní tělísko zvané Mirena. O nitroděložních tělíscích, jejich mechanismu účinku, výhodách i nevýhodách budeme mluvit v příští kapitole. O Mireně se tady zmiňuji především proto, že je to prostředek u nás zbrusu nový a hlavně taky proto, že hormon v tomto tělísku obsažený tlumí všechny nepříjemné komplikace ostatních tělísek, zejména silnější a častější krvácení. A taky spolehlivost tohoto tělíska je zcela bezkonkurenční – vždyť vlastně představuje jakéhosi křížence mezi tělískem a podkožní tyčinkou. Proti tyčince má zase výhodu v mnohem snadnějším zavádění a odstraňování. Není divu, že nitroděložní tělísko s hormonem Mirena bývá nazýváno antikoncepcí pro třetí tisíciletí.


Autor: MUDr. Radim Uzel CSc.
© 2001 - 2013 Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu | používáme phpRS