Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu

Antikoncepční kuchařka

Nitroděložní tělísko - Antikoncepční kuchařka


Níže uvedený text je kapitola z knihy MUDr. Radima Uzla Antikoncepční kuchařka, která vyšla v Gradě v roce 1999. Některé uvedené konkrétní způsoby antikoncepce již nemusí být aktuální, kniha však přesto stojí za přečtení.

Snad každý způsob antikoncepce má svou historii, která se měří často staletími. Také cizorodé tělísko, zaváděné do dělohy, není ničím novým pod sluncem. Vypráví se, že už staří Arabové ze severní Afriky mívali od pradávna veliké potíže s těhotnými velbloudími samicemi, jejichž těhotenství se stávalo nepříjemnou komplikací na dlouhých karavanních cestách pouští, kde panoval kritický nedostatek vody a k nejbližší oáze bylo na míle daleko. Tak tedy zkusili tito dobří mužové zavádět svým velbloudicím do dělohy kamínek velikosti fazole a ejhle - po celou dobu zavedení dotyčného kamínku se velbloudi přestali rozmnožovat. Ve starověkém Řecku prý tuto metodu používal u žen Hippokrates, který zaváděl do dělohy předměty ze slonoviny, později byly používány i tak kuriózní materiály, jako je platina zdobená diamanty.

Poznatek o tom, že cizí těleso zavedené do dělohy způsobuje dočasnou neplodnost, upadl na dlouhá léta v zapomenutí. Teprve ve dvacátých letech dvacátého století o tom začal přemýšlet německý gynekolog Ernst Gräfenberg. Velbloudí poznatky přenesl znovu do lidské medicíny a pokusil se zavádět do dělohy ženám různá cizí tělíska. Nejdříve používal předměty zhotovené ze stříbrného nebo zlatého drátku, protože obyčejný kámen se mu zdál přece jenom člověka nedůstojným. Tělíska měla charakter jakéhosi kroužku a v jejich zavádění dosáhl Gräfenberg neprostého mistrovství. Také antikoncepční efekt byl dokonalý, takže se rázem zdálo, že je celý problém s lidskou antikoncepcí elegantně vyřešen. Gräfenbergovy práce byly publikovány ve světoznámých vědeckých časopisech a vzbudily u tehdejší odborné veřejnosti patřičnou odezvu. Ve stejné době bylo navrženo podobné tělísko i v Japonsku. Bylo vyrobeno ze zlata a stříbra a do dějin vstoupilo pod názvem Otova spirála.

Bohužel se historie tohoto geniálního objevu ubírala cestou mnoha podobných převratných vynálezů. Na metodu se vrhly desítky nadšených pokračovatelů a počet různých tvarů a typů tělísek nebral konce. Bohužel ne všichni tito Gräfenbergovi epigoni se řídili dobrými radami svého učitele. Šmahem zaváděli tělíska všem ženám a vůbec se nestarali o to, že pro některé z nich byl zrovna tento druh antikoncepce naprosto nevhodný. Musíme si také uvědomit, že ve dvacátých letech bylo ještě mnohé gynekologické pracoviště tak trochu na štíru s hygienou a přísnou asepsí, takže tělíska byla do dělohy zaváděna za podmínek, kdy zanesení nějaké té infekce v průběhu výkonu nebylo výjimkou, ale dokonce pravidlem. Zkrátka se během několika málo let začaly množit nepříjemné infekční záněty vnitřních rodidel a jelikož bylo v té době do objevu účinných antibiotik ještě dosti daleko, končívaly některé tyto případy dokonce i smrtelně.

Každý slavný objev prodělává vždycky stadium svého naprostého zbožňování, které většinou záhy vystřídá jeho naprosté zatracení. Stejný osud potkal i nitroděložní antikoncepční tělísko. Jen co začalo přibývat zánětlivých komplikací, začaly se v odborném gynekologickém tisku množit alarmující zprávy o tom, jak tělíska hubí desítky žen, takže tento antikoncepční prostředek byl brzy oficiálně označen za zdraví škodlivý a životu nebezpečný.

Po dobu celého čtvrtstoletí, v letech 1934 - 1959, nenajdeme o nitroděložním antikoncepčním tělísku ani zmínku v jakékoliv gynekologické vědecké práci a pokud v té době vyšla nějaká vysokoškolská učebnice, bylo v ní použití tohoto antikoncepčního prostředku vždy přísně odsuzováno. Pochopitelně by si v té době žádný lékař nedovolil s podobnou věcí ani experimentovat.

Lékařské poučky, hlásané z univerzitní katedry, mají většinou charakter naprosto nevyvratitelné pravdy. Pokud je nějaký názor zařazen do moudré knihy posvěcené jménem vysokoškolského profesora, považuje se pochybnost o takovémto stanovisku za čin téměř svatokrádežný. Páni profesoři své názory po dobu svého života téměř nemění, čestnou výjimkou je pouze náš pan profesor dětského lékařství Švejcar, který svůj vztah ke kojení za svého téměř stoletého života radikálně změnil celkem třikrát. Vysoce postavení odpůrci nitroděložních tělísek však na svém odmítavém stanovisku setrvávali, takže rehabilitace této antikoncepční metody se mohla uskutečnit až po jejich smrti. Později se ukázalo, že i v průběhu „čtvrtstoletí mlčení“ několik nadšených podivínů s tělísky úspěšně experimentovalo, tito nadšení pionýři však neměli odvahu svá pozorování uveřejnit, ostatně by v té době takováto sdělení žádný renomovaný lékařský časopis k uveřejnění ani nepřijal. Teprve koncem šedesátých let tak mohla nová generace výzkumníků začít tam, kde před lety skončil objevitel metody, stařičký profesor Gräfenberg.

Novodobým průkopníkům nahrála také skutečnost, že právě v šedesátých letech zažívala svůj rozkvět chemie plastických hmot, které se pro použití na výrobu nitroděložních tělísek ukázaly být daleko vhodnějším materiálem než původně používané vzácné kovy. Tělíska z plastické hmoty mají nespornou výhodu v tom, že se vyznačují tak zvanou tvarovou pamětí, po zavedení do dělohy zaujímají původní tvar a velikost. Proto se prakticky všechna dnes používaná tělíska vyrábějí z plastů, i když se některé typy alespoň částečně vracejí k částečnému kombinovanému užití kovu, hlavně mědi. U některých se zase přidávají určitá množství hormonu, který se pozvolně z tělíska uvolňuje.

Pro nitroděložní antikoncepční tělísko se většinou používá mezinárodní zkratka IUD z anglického označení Intrauterine Device. U nás se vžil název DANA, podle jména prvního českého tělíska. Toto pojmenování dali našemu tělísku jeho vynálezci Dr. Šráček a ing. Holánek a neznamená prý jméno manželky prvního z nich, ale zkratku „dobré a neškodné antikoncepce“. Tento typ IUD prodělal v průběhu let různé inovace a klasické DANY dobře a k naprosté spokojenosti slouží ještě stále tisícům žen, některé z nich zavedeny třeba i dvacet let.

Také v poměrně nedávné době byla v souvislosti s tělísky zaznamenána jakási aféra. Jednalo se o tělísko pojmenované Dalkon Shield a celá nepříjemnost zaznamenala rapidní pokles zájmu o tento druh antikoncepce. Jednalo se o podobné případy infekcí, které se vyskytovaly už u Gräfenbergových následníků. Tentokrát však komplikace nevznikaly v důsledku nedostatečné hygieny při zavádění, příčinu zavdala chybná konstrukce tělíska. Naprostá většina nitroděložních tělísek je totiž opatřena vláknem, které vyčnívá z děložního hrdla do pochvy. Toto vlákno slouží nejen k tomu, že je na první pohled patrno, že je IUD na svém místě, ale je praktické i ke snadnějšímu odstranění tělíska. Všechna dnes používaná vlákna jsou monofilová, to znamená, že vypadají jako tenký rybářský vlasec. Zpočátku se sice vyskytly jakési obavy z toho, aby se pomocí tohoto vlákna nedostala do dělohy infekce, tyto obavy se však časem ukázaly jako neopodstatněné. Počet zánětlivých komplikací u tělísek s vláknem se neliší od IUD bez vlákna. Aféra s tělískem Dalkon Shield ukázala, jaká klopýtnutí při vývoji tělísek mohou nastat. Jejich vlákno totiž nebylo z jednolitého kompaktního materiálu, ale mělo spíše podobu jakéhosi knotu upleteného z několika pramínků. A jako knot také toto vlákno fungovalo, protože se ukázalo, že po něm může snadno vzlínat infekční materiál z pochvy do dělohy. Děložní hrdlo se svou hlenovou zátkou totiž představuje jakousi bariéru mezi pochvou, trvale osídlenou desítkami mikroorganismů, a děložní dutinou, která je už veškerých zárodků prostá. Pokud se do dělohy nějaké mikroorganismy dostanou, existuje reální nebezpečí, že mohou putovat do dalších orgánů ženských vnitřních rodidel a zasáhnou na místě nejchoulostivějším - ve vejcovodu a vaječníku.

Dramaticky zvýšený počet takových zánětů u nositelek tělíska Dalkon Shield způsobilo, že už v roce 1975 byla výroba tohoto tělíska zastavena a v roce 1980 pak výrobce, firma A.H.Robins Company byla nucena doporučit všem ženám, které toto tělísko mají zavedeno, aby si ho nechaly v zájmu vlastního zdraví odstranit. A jak už bývá v USA zvykem, vzápětí bylo odstartováno více než 10 000 soudních sporů proti zmíněnému výrobci antikoncepčního tělíska. Firma byla nucena zaplatit asi 480 miliónů dolarů odškodného a pochopitelně vyhlásila úpadek. I takovéto pohnuté historie tedy zaznamenává novodobá historie tělísek.

V současné době se nejčastěji používají tělíska ve tvaru písmene T, nebo podobných tvarů, většinou s přídavkem měděného drátku, jako je třeba holandské tělísko Multiload-Cu 375 nebo velmi oblíbené tělísko Gyne-T 380 Slimline. V poslední době se k nim připojují ještě tělíska s příměsí hormonu levonorgestrelu - to je stejný hormon, jaký se používá v podkožních antikoncepčních tyčinkách Norplant. Na našem trhu je k dispozici tělísko Mirena, z něhož se uvolňuje asi 20 mikrogramů levonorgestrelu denně. Toto tělísko je tedy jakýmsi křížencem mezi IUD a podkožními tyčinkami, spojují se v něm příznivé účinky obou těchto moderních metod. Právem se tedy označuje za antikoncepci 21. století.

Mechanismus účinku

Přestože se starý arabský objev o příznivém antikoncepčním účinku cizího tělesa zavedeného do dělohy v současné době uplatňuje u miliónů žen, není ještě dnes mechanismus účinku docela jasný a soudí se, že se tu bude uplatňovat asi více činitelů. Určitou stopou k řešení tohoto problému jsou sledování pomocí elektronového mikroskopu, které se zabývají nitroděložním prostředím a povrchem zavedeného IUD. Tyto výzkumy ukázaly, že kolem tělíska se ve zvýšené míře začínají shlukovat zvláštní druhy bílých krvinek, které představují jakousi zdravotní policii těla a doslova požírají nepřátelské mikroorganismy. Přítomnost IUD je ještě více vyprovokuje k aktivitě, takže se nitroděložní prostředí začne podobat bitevnímu poli, kde ovšem choroboplodné zárodky chybí a tak se zdravotní policie vrhá na potravu náhradní. Touto náhradní potravou mohou být například spermie, které se při pohlavním styku dostanou do dělohy a chystají se proniknout do vejcovodu, aby mohly oplodnit vajíčko. Na obrázcích z elektronového mikroskopu je tato válka bílých krvinek proti spermiím velmi dobře patrná

Při snížení pohyblivosti spermií se pak také uplatňuje měď, která je součástí některých tělísek. Spermie jen velmi obtížně pronikají kanálem děložního hrdla a navíc se stávají oplození méně schopnými. Také transport vajíčka je ztížen, protože u nositelek IUD byl nalezen podstatně nižší počet oplození schopných vajíček ve vejcovodu. Pokud je v tělísku ještě obsažen hormon levonorgestrel, ten zase působí zahuštění hlenu v děložním hrdle a dále tak přispívá ke ztížení transportu spermií. Přídatným efektem je pak změna děložní sliznice, která se stává neschopná přijmout oplozené vajíčko, což představuje jakousi poslední bariéru a ochranu před vznikem těhotenství.

Hlavním mechanismem účinku IUD je tedy likvidace spermií nebo alespoň omezení jejich pohybu a schopnosti oplození, dále pak výrazné ztížení uvolnění a transportu vajíčka vejcovodem. Tento komplexní účinek tělíska je také jasnou odpovědí na často nastolovanou otázku, zda náhodou není IUD nějakým „potratovým“ prostředkem. Bývá to totiž důvodem striktního odsuzování této antikoncepce katolickou církví. V konfrontaci s výsledky všech výzkumů z poslední doby je pak naprosto jasné, že tato „potratová“ teorie účinku nitroděložního tělíska v žádném případě neobstojí.

IUD patří mezi velmi bezpečné antikoncepční metody. Původní tělíska vykazovala asi 2-3 % selhání, u moderních prostředků se toto nebezpečí snižuje pod 1 %. Většina problémů spojená a IUD nastává v průběhu prvního roku po zavedení, také selhání se v této době objevuje častěji. U žen, které mají tělísko zavedeno 3-4 roky, klesá index selhání až k hodnotám 0 - 0,3. V případě, že dojde k selhání antikoncepčního účinku IUD a žena se zavedeným tělískem otěhotní, může požádat buď o umělé přerušení těhotenství, nebo si podle vlastního uvážení těhotenství ponechat a dítě donosit. nejsou známy žádné případy, že by zavedené tělísko nějak poškodilo v děloze rostoucí a vyvíjející se plod. Takové tělísko se pak většinou porodí společně s placentou. Je však nutno počítat se zvýšeným rizikem samovolného potratu.

Nepříjemnosti a nebezpečí

Jako každá antikoncepční metoda má i v děloze zavedené tělísko nějaké ty své vady na kráse. Cizí předmět zavedený do dělohy je vlastně ve stálém kontaktu s děložní sliznicí, může způsobit její zvýšené překrvení a určitým způsobem ji dráždit, což způsobí někdy nepravidelné krvácení. Zejména dva až tři cykly bezprostředně po zavedení tělíska mají ženy sklon k silnějšímu a déletrvajícímu menstruačnímu krvácení, občas se může vyskytnout také krvácení nebo krvavé špinění i mimo menstruaci. Proto právě ženy, které již před zavedením tělíska mají k podobným poruchám sklony, nejsou pro tento druh antikoncepce vhodné. Někdy však pomůže přechodné podání léků proti krvácení. Ostatně tělíska s obsahem hormonu mají těchto komplikací zcela minimálně, naopak jejich nositelky si pochvalují slabší, nebo někdy docela chybějící menstruaci.

Vůbec největším nebezpečím je možnost zánětlivých komplikací. Nepříjemnosti s tělískem Dalkon Shield jsou stále velikým varováním. Všechny komplikace způsobuje vlastně u ženy to nešťastné spojení dutiny břišní, přesněji řečeno dutiny malé pánve se zevním prostředím. Na rozdíl od ženy má muž celou dutinu břišní naprosto uzavřenou a izolovanou pobřišnicí, zatímco u každé ženy vlastně existuje volné spojení mezi pochvou, děložním hrdlem, děložní dutinou a vejcovody až do břicha. Mezi pochvou a dělohou je sice v děložním hrdle hlenová zátka, spíše než zátka je to však vlastně jakýsi filtr, který se za určitých okolností stává prostupným nejen pro spermie, ale i pro mikroorganismy. Ty potom společně mohou pronikat až do vejcovodů a do břišní dutiny.

Velmi časté gynekologické onemocnění - zánět vejcovodů a vaječníků - vzniká právě převážně tímto mechanismem. Antikoncepční tělísko umístěné v děloze bohužel takovémuto postupu mikroorganismů nebrání, naopak se může za určitých okolností stát nejslabším místem obrany proti nim. Tělíska s hormonem sice zahušťují hlen v hrdle a vzestup infekce do jisté míry blokují, v žádném případě se však nemůže jednat o naprosto dokonalou zábranu.

Pokud má žena pohlavní styk stále se stejným partnerem, žádné velké nebezpečí nehrozí. Dochází totiž k neustálému vzájemnému vyměňování stále stejných mikroorganismů a žena už má proti nim vyrobeny speciální protilátky. Každý nechráněný pohlavní styk je tedy vlastně současně ochranným očkováním proti eventuálnímu účinku choroboplodných zárodků proniknuvším do dělohy a vejcovodů. V takovém případě pak tělísko může sloužit k plné spokojenosti řadu let. Běda však, když do tohoto svazku vstoupí nějaký jiný sexuální partner. V takovém případě totiž do hry vstupují další mikroorganismy, na které žena jaksi není zvyklá a neštěstí je hotovo. Nitroděložní tělísko se za této situace mění v jakousi časovanou nálož a pomůže tak k rozvoji nebezpečného zánětu.

Monofilové vlákno v tomto nebezpečí nehraje žádnou roli, důležité je především IUD samo. Ne nadarmo se všude doporučuje, že tato antikoncepční metoda je vhodná především pro monogamní páry, žijící ve věrném partnerském svazku, jinak je totiž nebezpečí infekce velmi reálné. A nemusí to být hned nějaká klasická pohlavní nákaza, jakou je třeba kapavka nebo syfilis. Desítky jiných mikroorganismů mohou tak v takovém případě velmi dobře natropit řadu nepříjemností. Hlavně z tohoto důvodu se pak IUD vůbec nehodí pro ženy zvýšeně promiskuitní, často střídající své sexuální partnery.

Poměrně nejméně nebezpečnou komplikací je samovolné vypuzení tělíska. Stávalo se to hlavně dříve u některých primitivních tvarů IUD. V současné době prodělávají všechna tato tělíska inovaci a samovolné vypuzení se tak stává stále méně pravděpodobným.

A ještě jedna zajímavost v souvislosti s IUD. Na světě už existují desítky a možná i stovky různých typů tělísek,takže jejich sběratelství už patří k docela zajímavým koníčkům. Profesionální sběratelé si taky tělíska vyměňují, i když tato činnost doposud nedozrála k věhlasu filatelistických sbírek, těší se mnozí, že obsáhnou opravdu všechna na světě vyráběná tělíska. Nedávno jsme měli možnost přispět do takové velice slavné americké sbírky právě naším tělískem Dana, kteréžto tělísko tam dosud platí za značně kuriózní a pochopitelně proto velice cenný exemplář.

Zavádění IUD

Zavedení IUD není žádnou složitou operací, celý výkon je téměř nebolestivý, jenom pro obzvlášť choulostivé ženy se doporučuje použití místního znecitlivění. To se provádí injekcí v oblasti děložního hrdla a samotný vpich a aplikace znecitlivujícího roztoku je stejně nepříjemný zákrok jako samotné zavedení tělíska, takže je celá ta umrtvující procedura téměř zbytečná. Zejména u ženy, která již rodila, je zavedení IUD velice snadné, ostatně těm, které dosud žádné děti nemají, většinou tento způsob antikoncepce ani nedoporučujeme. Před zavedením je důležité se přesvědčit o tom, že žena netrpí nějakým zánětem pochvy, výtokem. V takovém případě by hrozilo nebezpečí zanesení infekce do dělohy.

K zavedení slouží tenká trubička z plastické hmoty tenká asi jako stéblo slámy. Do této trubičky se tělísko zatáhne a po vypuzení pístem do dělohy zaujme zase původní tvar. Zavedení IUD je tak jednoduché, že v mnoha zemích nemá vůbec ani charakter lékařského výkonu, například ve Švédsku zavádějí tělíska školené zdravotní sestry nebo porodní asistentky, v některých rozvojových zemích jsou k tomu oprávněni vyškolení dobrovolní pracovníci.

Hlavním předpokladem zavedení nitroděložního antikoncepčního tělíska je, aby žena nebyla zrovna v té chvíli už těhotná. IUD se tedy zavádí v těchto situacích:

  • při končící menstruaci, nebo během několika dnů po skončení menstruačního krvácení;
  • do 10 minut po porodu (kdybychom tělísko zaváděli třeba až za jeden nebo dva dny po porodu, mohlo by dojít k jeho vypuzení);
  • po šestinedělí, když žena dosud ještě kojí;
  • po šestinedělí, když žena ještě nemá menstruaci, přestože třeba již nekojí a má negativní test na těhotenství;
  • po šestinedělí nebo i déle po porodu, když žena dosud od porodu neměla pohlavní styk, nebo pokud měla, byl tento styk chráněný;
  • bezprostředně nebo kdykoliv do tří týdnů po nekomplikovaném samovolném potratu nebo po umělém přerušení těhotenství;
  • v kterékoliv fázi menstruačního cyklu, jestliže žena užívala bezpečnou antikoncepci (například tablety) a má negativní těhotenský test;
  • jestliže žena neměla pohlavní styk od poslední menstruace;
  • jestliže se žena rozhodla použít tělísko jako záchrannou antikoncepci a od nechráněného pohlavního styku ještě neuplynulo více než šest dní.

V době, kdy se u nás poprvé objevila antikoncepční tělíska, bylo jejich zavádění dokonce zakázáno po porodu nebo potratu. V důsledku dobrých dlouholetých zkušeností tento zákaz již pochopitelně neplatí. Dříve se také doporučovalo pravidelné vyměňování tělíska vždy po několika letech. Tento několikaletý časový limit dnes platí pouze pro tělíska s mědí nebo s přídavkem hormonů. Délka zavedení bývá většinou 5 - 7 let podle údajů výrobce, pak je možno při odstranění IUD vždycky bezprostředně zase zavést tělísko nové. Původní klasické Dany se mohou v děloze ponechat neomezeně dlouhou dobu, většinou se jejich odstranění doporučuje až v klimakteriu.


Autor: MUDr. Radim Uzel CSc.
© 2001 - 2013 Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu | používáme phpRS