Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu

Antikoncepční kuchařka

Chirurgická antikoncepce - Antikoncepční kuchařka


Níže uvedený text je kapitola z knihy MUDr. Radima Uzla Antikoncepční kuchařka, která vyšla v Gradě v roce 1999. Některé uvedené konkrétní způsoby antikoncepce již nemusí být aktuální, kniha však přesto stojí za přečtení.

Co má se zábranou otěhotnění společného nějaký chirurgický zákrok? Způsobí nemožnost setkání a spojení mužských a ženských zárodečných buněk a víme velmi dobře,  že právě toto spojení spermie s vajíčkem stojí u základu vzniku lidského jedince, takže trvalá zábrana tohoto spojení prostřednictvím malého operačního zákroku představuje nejdokonalejší a nejbezpečnější antikoncepční metodu. Této minioperaci se říká sterilizace a ještě nedávno nebývala v seznamu antikoncepčních metod vůbec uváděna. Na rozdíl od všech ostatních metod byla totiž považována za postup nevratný a trvalý. Jelikož však existují moderní metody, které i sterilizovanému člověku umožňují rodičovství, není to s nezrušitelností sterilizace stoprocentní a můžeme ji tedy mezi antikoncepční metody právem počítat. Nicméně má ovšem sterilizace oproti všem ostatním metodám určité výsadní postavení, protože její zrušení je obtížné, nákladné a v mnohých případech neúspěšné.

Není divu, že o provedení sterilizace budou především usilovat ti lidé, kteří už další těhotenství opravdu neplánují. Víme dobře, že u ženy začíná plodnost klesat už od třicátého roku věku, Guinessova kniha rekordů však uvádí ještě těhotenství u ženy 57leté. Zdravý muž je prakticky plodný až do konce života a občas se setkáme s otcovstvím u staříků bezmála osmdesátiletých. Od zplození posledního plánovaného potomka tedy u většiny lidí uplyne ještě pěkná řádka let, kdy je jim jejich plodnost na obtíž a právě tito jedinci usiluji o antikoncepci trvalou, neškodnou a levnou. Není žádným tajemstvím, že právě chirurgická sterilizace splňuje všechna tato kritéria.

V mnoha rozvojových zemích, stejně jako v průmyslově vyspělém světě, můžeme rok od roku pozorovat přibývající počet sterilizovaných mužů a žen. Někde je tato antikoncepční metoda nesmírně populární, jako třeba v Holandsku, kde je v současné době sterilizována nejméně celá jedna třetina obyvatel ve věku plodnosti. V USA se již od roku 1970 provádí asi milión sterilizačních zákroků každý rok. V roce 1975 byl dokonce zaznamenán určitý zlom v poměru mužských a ženských sterilizací ve prospěch ženských. Dnes se z uvedeného miliónu sterilizací za rok provádí asi jedna třetina u mužů a dvě třetiny u žen. Tato ženská převaha se vysvětluje tím, že u ženy je zrušení sterilizace a návrat k plodnosti o něco úspěšnější.

Ve srovnání s mnoha jinými zeměmi je Česká republika dosud ve sterilizacích na hodně nízké úrovni. Sterilizovaných žen jsou u nás necelá tři procenta a počet sterilizovaných mužů nestojí ani za řeč. Neznamená to, že by naši občané neměli o tento trvalý a bezpečný způsob antikoncepce zájem. Tento neutěšený stav je do značné míry způsoben zastaralými předpisy. Ve většině zemí je typickou žadatelkou o sterilizaci žena se dvěma nebo třemi dětmi. U nás stále platí nařízení z roku 1972, podle kterého k tomu, aby jí byla povolena sterilizace, musí žena trpět vážnou chorobou. Pokud je zdravá, potřebuje k tomuto povolení nejméně čtyři žijící děti, pouze u ženy starší 35 let stačí ty děti tři. Je pochopitelné, že toto nařízení značně omezuje počet úspěšných žadatelek, a to ještě musíme vzít v úvahu zdlouhavost administrativního řízení. K projednání žádosti je jmenována nejméně tříčlenná komise, která sterilizaci může, ale také nemusí povolit.

Není tedy divu, že díky takovýmto opatřením u nás sterilizace zatím nezdomácněla. Příčina ovšem spočívá také ve špatné informovanosti lidí a v nedostatečné propagaci metody. Snad se ovšem začíná trochu blýskat na lepší časy. Na ministerstvu zdravotnictví je totiž připravena zákonná předloha nového zákona o sterilizaci, která by měla být součástí nově připravovaného zdravotnického zákona. Podle této směrnice by bylo možno provádět dobrovolnou sterilizaci kterémukoliv občanu na žádost aniž by v této žádosti udával důvody. Vzhledem k demokratickému principu plánovaného rodičovství, že každý by měl mít možnost svobodně rozhodnout o své plodnosti, bude to jistě opatření chvályhodné, i když jeho realizace bude mít u nás za ostatními vyspělými zeměmi nejméně dvacetileté zpoždění.

 

Jak se sterilizace provádí?

U ženy spočívá výkon v přerušení obou vejcovodů, takže je znemožněno putování vajíčka od vaječníků do dělohy a pochopitelně také jeho setkání se spermiemi. Lidské vajíčko má mikroskopický rozměr a v případě, že je jeho transportu vejcovodem znemožněn, beze zbytku se vstřebá. Technická obtížnost výkonu spočívá v tom, že vejcovody jsou ukryty v malé pánvi, jsou poměrně špatně přístupné, takže jejich přerušení je vlastně malou operací. Dnes se tyto výkony provádějí téměř výhradně laparoskopicky, to znamená, že je do dutiny břišní zaváděna trubička s optikou a za pomoci zraku se pak oba vejcovody přerušují spálením elektrickou koagulací nebo nasazením zvláštních svorek.

Někdy se k provedení sterilizace může využít příznivých anatomických podmínek, které občas žena v určitých přechodných obdobích života prodělává. Zejména do 48 hodin po porodu je celá děloha zvětšena, dosahuje téměř až k pupku a také vejcovody jsou v důsledku toho z malé pánve vytaženy vzhůru. K jejich snadnému dosažení pak většinou stačí jen velmi krátký řez pod pupkem, takže operační zákrok je skutečně minimální. Přerušení vejcovodů je pak možno provést jejich podvázáním a přestřižením. V USA se ještě nedávno tímto způsobem provádělo až 40% všech sterilizací, v současné době však v důsledku pokroku laparoskopické techniky obliba tohoto zákroku, prováděného bezprostředně po porodu, přece poněkud klesá. Velice jednoduchá je sterilizace ženy prováděná současně s císařským řezem. Tento výkon prodlouží operaci asi o 1-2 minuty.

Možnost znovuobnovení plodnosti pomocí mikrochirurgického zprůchodnění vejcovodů je poněkud obtížnějším operačním zákrokem a jeho úspěšnost se pohybuje v rozmezí 43 - 88%. Právě tento faktor tedy sterilizaci odlišuje od ostatních antikoncepčních metod, u nichž je po vysazení možno počítat s naprostým návratem původní plodnosti. Pro ženu s neprůchodnými vejcovody však stále ještě zbývá možnost mimotělního oplodnění, nebo jak se lidově říká „ve zkumavce“. Pečlivým výběrem žadatelek o sterilizaci bychom však měli dokázat, aby počet těch, které si to později rozmyslí, byl co nejmenší.

Jako velice perspektivní se jeví úplně nová metoda dočasného ucpání vejcovodů zvláštní gelovou hmotou, která je stejná jako ta, z níž se vyrábějí kontaktní oční čočky. V oblasti antikoncepčního působení se jedná o naprostou novinku. Z bobtnavého gelu jsou vyrobeny dvě drobné válcovité zátky, které se pod optickou kontrolou zavádějí na místo, kde vejcovody ústí do dělohy. Po zavedení na místo pak tato drobná tělíska nabobtnají a dokonale ucpou tato vejcovodová vyústění. Každá gelová zátka má v sobě tenké monofilové vlákno  vyčnívající do děložní dutiny. Vlákno umožňuje pak opět zátku odstranit a obnovit průchodnost vejcovodu a tím i původní plodnost. Tato antikoncepční metoda je naším původním patentem. Vynalezl ji pražský chirurg doktor Babinec a nezbývá než přesvědčit další dobrovolnice k jejímu použití a pak už jen vyčkat výsledků. Předběžné výsledky jsou velice slibné, zatím ještě žádná žena se zavedenými vejcovodovými gelovými tělísky neotěhotněla. Ve srovnání s nitroděložním tělískem Dana mají ovšem tyto zátky nespornou výhodu Jednak totiž vůbec negativně neovlivní sílu a pravidelnost menstruačního krvácení a navíc velmi spolehlivě zabrání možnosti vzestupné infekce. Dočasně umístěné vejcovodové špuntíky mají tedy kromě antikoncepčního působení také nesporný účinek proti možnosti obávané vzestupné infekce.

 

Sterilizační pověry

Sterilizace patří mezi nejspolehlivější antikoncepční metody, její selhání se počítá snad jen na zlomky procenta a může nastat pouze tehdy, když je přerušení vejcovodu provedeno nedostatečně. V souvislosti s tímto výkonem však existují různé nepodložené fámy a pověsti, které mívají nápadně tuhý kořínek, překvapivě rychle se šíří ústním podáním a někdy se tradují z generace na generaci.

Poměrně nejvíce rozšířenou pověrou je představa, že sterilizace nějakým způsobem zasáhne do pravidelnosti menstruačního cyklu a hormonálního zásobení těla. Překvapivě mnoho lidí si také sterilizaci plete s kastrací, tedy s výkonem, při němž je žena zbavena vaječníků. Nic není vzdálenějšího pravdě než tato představa. Přerušení vejcovodů má vliv pouze na transport vajíčka, zatímco činnost vaječníků, celý menstruační cyklus a pochopitelně i sexuální život zůstávají tímto zákrokem naprosto neovlivněny. Je pochopitelné, že plodnost je v představách mnoha žen spojena s pocitem „ženskosti“ a že se tedy sterilizovaná žena může v určitém ohledu cítit třeba nějak méněcenná. To je ovšem okolnost, na kterou by měly být všechny žadatelky o sterilizaci předem důrazně upozorněny. Některé ženy totiž naopak zase svou plodnost vnímají jako nějakou přítěž, jako nepříjemnou překážku rozvoje sexuálního života. Existují také výzkumy, které zjistily, že sterilizace má v tomto smyslu pro ženu následky blahodárné. Pokud se žena zbaví stálého strachu z nežádoucího těhotenství, může pak prožívat nejen svůj sexuální život, ale také ostatní životní situace daleko lépe a kvalitněji.

Je pochopitelné, že zejména když se výběr žen žádajících o sterilizaci provádí nezodpovědně, nevyhneme se tomu, že některá z nich začne své trvalé neplodnosti po výkonu dříve či později litovat. Trvalé zbavení plodnosti může pak považovat za jakousi životní diskvalifikaci, jako stresující okolnost života. Každá stresující situace pak může mít vliv na pravidelnost menstruačního cyklu. Jsou známá silná krvácení studentek před vysokoškolskými zkouškami, jsou také známy naprosté blokády a vymizení menstruace ve vězení nebo v koncentračním táboře. Není tedy divu, že u ženy, která se nevyrovnala se sterilizací, se pravidelnost menstruačního cyklu může narušit. Týká se to ovšem především žen, které nebyly o důsledcích sterilizace dokonale poučeny a žádají o provedení tohoto výkonu neuváženě. Taková porucha menstruačního cyklu pak pochopitelně není hormonální, ale psychická.

Velmi zákeřného činu se pak dopouštějí ti, kteří mají proti sterilizaci výhrady ideové, náboženské nebo osobní a straší potom veřejnost paušálními hormonálními, tělesnými a psychickými komplikacemi tohoto výkonu. Také u nás se čas od času s podobnými bojovníky v hromadných sdělovacích prostředcích setkáváme.

 

Muži to mají jednodušší

Pokud patří sterilizace ženy mezi velmi snadné a nekomplikované operační výkony, je sterilizace muže ještě jednodušší. Chámovod je tenká trubička, která vede spermie od varlete a nadvarlete směrem do močové roury a právě tato trubička je hmatná v šourku jako tuhý drát. Nahmatá ji nejen zkušený urolog, ale každý amatér. Právě na tomto místě v šourku může být chámovod nahmatán a přerušen, aniž bychom museli, jako u ženy, pronikat do nějaké tělesné dutiny.

S téměř hromadně prováděnými mužskými sterilizacemi jsem se měl možnost osobně setkat v roce 1980 při své stáži v Ústavu pro lidskou reprodukci v holandském Leidenu. Ambulantní operační provoz tam působil dosti sugestivně a už za několik dnů jsem začal holandským mužům toto jednoduché provádění výkonu téměř závidět. Každý den ráno před ústavem zastavilo asi 10-15 automobilů různých značek, z nich pak vystoupili pánové - adepti sterilizační procedury. Každý z nich byl předem poučen letákem o charakteru výkonu. V přijímací kanceláři dostali kávu a podepsali papír, že dobrovolně a bez nátlaku žádají o sterilizaci a že je jim vše jasné. Pak zaplatili něco málo guldenů a za půl hodiny už sedali za volant svého auta a odjížděli domů - do smrti neplodní.

Samotný výkon se provádí v místním znecitlivění malé oblasti šourku. Znecitlivující injekce začne působit během jedné minuty a pak se z jednoho nebo dvou drobných naříznutí kůže šourku provede podvázání nebo přerušení obou chámovodů. Ranka na kůži šourku je tak drobná, že se často nemusí ani sešívat.

Zcela bezkonkurenční techniku mužské sterilizace vypracovali čínští lékaři. Používají k tomu zvláštní nástroj (nikoliv tedy dvě cihly, jak se praví v jakémsi, ne příliš zdařilém, vtipu). Nástrojem jsou speciální klíšťky, do nichž se uchopí chámovod přes kůži šourku a po znecitlivění se provede jeho přerušení přes kůži jedním manévrem. V Číně tomu říkají „sterilizace bez skalpelu“ a jsou to tam tak populární výkony, že jich k dnešnímu dni už provedli desítky miliónů.

Po absolvování podvazu chámovodů se doporučuje 48 hodin zdržet se větší tělesné námahy a nejméně jeden týden nejezdit na kole - to je zejména pro Holanďany velice důležité upozornění. V případě nějakých komplikací, které se nevyskytují více než v 1% případů a většinou spočívají v otoku nebo krevní podlitině v místě zákroku, doporučují se obklady s ledem.

Zajímavé je zjištění, že absolutní neplodnost nenastupuje po výkonu okamžitě, ale teprve asi po dvaceti ejakulacích, než se vývodné cesty od spermií dobře „vypláchnou“. Po tuto dobu je účelné používat ještě nějakou antikoncepci (/nejraději kondom). Pak už ovšem nastupuje neplodnost naprosto dokonalá a trvalá. Sterilizace nemá žádný vliv na sexuální život muže, normálně probíhá pohlavní styk, orgasmus i ejakulace, ejakulační tekutiny je nadále stejné množství, protože je tvořen sekretem žláz, jejichž činnost není podvazem chámovodů nijak ovlivněna. Nejsou v něm ovšem žádné spermie, o čemž je možno se přesvědčit mikroskopickým vyšetřením. Některá pozorování uvádějí, že u sterilizovaných mužů se dokonce zlepšuje potence. Snad se to dá vysvětlit vymizením strachu z nežádoucího oplodnění partnerky. V každém případě hormonální činnost varlat provedením sterilizace nijak netrpí.

Obávám se, že až bude mužská sterilizace u nás zanedlouho změnou zákonných směrnic umožněna, nebude to ještě dlouhou dobu příliš rozšířený a žádaný výkon. Pokud se totiž žena se svou žádanou a trvalou neplodností smiřuje ještě celkem dobře, existuje u mužů jakási zakořeněná představa, že neplodný muž je v určitém smyslu mužem méněcenným. Atavistická hrdost na rozplozovací schopnosti totiž způsobí, že ačkoliv se v sexuálním životě nic nezmění, ba někdy dokonce se schopnosti styku i mírně zlepší, mohou mnozí muži podlehnout klamné představě, že po sterilizaci „to už není ono“. I před rozhodnutím o mužské sterilizaci tedy bude zapotřebí pečlivý výběr žadatelů, osvěta a vysvětlování. Jistě uplyne ještě mnoho vody, než i u nás budou podle zahraničních vzorů zakládány kluby neplodných mužů, kde budou členové oprávněni nosit speciální odznaky, aby tak veřejně a hrdě demonstrovali svou antikoncepční bezpečnost.

 

Dvakrát měř, jednou řež!

Ve všech civilizovaných zemích s demokratickým právním řádem je ženská i mužská sterilizace naprosto dobrovolným výkonem prováděným na vlastní žádost. Žadatelé jsou důkladně poučeni o charakteru zákroku a o trvalé neplodnosti jako jeho důsledku. Před sterilizací podepisují písemný souhlas a v některých zemích musí mezi tímto úředním aktem a vlastním výkonem uplynout ještě určitá doba na případné rozmyšlení a změnu názoru. Někde se ještě vyžaduje souhlas partnera nebo partnerky, jinde se předepisuje psychologické vyšetření, zkoumá se stabilita partnerského svazku, zjišťuje se počet dětí, jejich zdravotní stav apod. Všechna tato opatření směřují k tomu, aby rozhodnutí o sterilizaci nečinili žadatelé neuváženě, pod tlakem momentální situace nebo ve stresu.

I přes všechna tato opatření se však může stát, že se životní situace nečekaně změní (úmrtí dítěte, rozvod, nový partner nebo partnerka) a sterilizovaný člověk, ač původně dobrovolně tento výkon na vlastní žádost podstoupil, začíná toužit po obnovení plodnosti. Obnovení průchodnosti vejcovodů, jak již jsme řekli, nebývá vždy úspěšné. Také o možnosti využití některé z metod asistované reprodukce byla už dříve řeč. U mužů je mikrochirurgická úprava přerušených chámovodů ještě o něco obtížnější, i když se některá renomovaná pracoviště i v těchto případech chlubí téměř padesátiprocentními úspěchy. Musíme si ovšem uvědomit, že něco jiného je objevení spermií v ejakulátu, ale daleko obtížnější je dosáhnout znovu takové jejich koncentrace, aby to stačilo k oplodnění ženy.

Dnešní metody asistované reprodukce však pomáhají i mužům s velice nízkou koncentrací spermií v semenné tekutině, nebo odebírají spermie přímo z nadvarlete a používají takto získané zárodečné buňky k přímému oplodnění vajíčka „ve zkumavce“.

A ještě jedno záchranné lano pro takovéto muže existuje. Je to instituce takzvané semenné banky, kterou bychom v tomto případě měli snad raději nazývat „semennou pojišťovnou“. Lidské spermie náležitě ošetřené a glycerinem preparované totiž vydrží oplození schopné v hluboko zmrazeném stavu prakticky neomezeně dlouhou dobu. Stačí tedy před plánovanou sterilizací nashromáždit několik porcí ejakulátu do takovéto semenné banky a mít tak pro všechny případy připravenou pojistku plodnosti. V budoucnu je pak možno takto uschovaných spermií použít k umělému oplodnění vybrané partnerky.

Dobrodiní semenných bank již využívají také příslušníci různých rizikových povolání, jako jsou třeba pracovníci obsluhy atomových reaktorů nebo kosmonauti, jejichž spermie by mohly být pobytem ve škodlivém prostředí případně poškozeny¨a znehodnoceny. Taková semenná banka je pochopitelně bankou komerční, která za uložení spermií nevyplácí úroky, nýbrž vybírá nemalé poplatky. „Semenné bankovnictví“ se tak jeví jako velmi perspektivní podnikatelský obor. U nás si však ještě budeme muset počkat na inovaci sterilizačních směrnic. Nezbývá než doufat, že než budete číst tyto řádky, naši zákonodárci se snad k takovému činu konečně odhodlají.


Autor: MUDr. Radim Uzel CSc.
© 2001 - 2013 Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu | používáme phpRS