Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu

Sborník z kongresu Pardubice 2009

Vliv některých drog a běžných léků na sexuální chování a jednání

 MUDr. Petr Kovář

Úvod do problematiky
V tisku, médiích i populárně - vědecké literatuře se pravidelně setkáváme s údaji, že užívání drog vede k eskalaci ať již agrese a agresivního chování samotného, tak také s tvrzením, že ovlivnění drogami stojí za značnou částí právě sexuálních trestních deliktů. Souvislost ať již jednorázového užití především alkoholu či chronického zneužívání lihovin se sexuálně motivovanými trestnými činy prokazují četné české i zahraniční výzkumy.  Rozšíření drogové scény v České republice zejména v posledním desetiletí  a užívání také jiných drog nebo jejich kombinace s alkoholem sehrává rovněž  svoji roli. Nelze však zjednodušovat a zobecňovat – individuální citlivost, množství a typ užité drogy, kombinace s jinými okolnostmi (patologie osobnosti, únava, stress, užití léků atd.) jsou rovněž významnými faktory - ať již na straně  agresora, nebo na straně potenciální oběti. Jen velmi zjednodušeně se dá vyvozovat, že je-li intoxikovaná oběť, zvyšuje se pravděpodobnost její viktimizace, neboť má nižší schopnost se efektivně bránit. Je-li intoxikován útočník, pak je pravděpodobnost dokonání znásilnění nižší (díky negativním farmakologickým účinkům na sexuální výkon útočníka).
Ovlivnění chování a jednání oběti i pachatele se může projevit ale i v mnoha jiných směrech- změna  kognitivních funkcí, zúžené vnímání, dezorientovanost, halucinace, amnézie, ale také odbrzdění kontrolních mechanizmů či dezinhibice parafílie. U většiny námi uváděných  látek  nelze předpokládat pouze jediný typ projevu,  reakce  může být při užití stejné látky naprosto rozdílná (např. po užití halucinogenu mohou v jednom případě nastat příjemné sexuální  halucinace, podruhé nabuzení fyzického  sexuálního chování či agrese). Proto je obsah kapitoly pojat poněkud obsáhleji, není omezen  pouze na reakce vedoucí k sexuálně motivované  trestné činnosti. 
Spíše než vztah jednotlivých látek k  sexuální agresi je u většiny drog prozkoumán jejich vliv na psychiku a agresi jako takovou. Často dochází ke  kombinaci několika různých drog mezi sebou nebo s alkoholem, k vzájemným interakcím a mnohdy potencování účinku. Uveďme alespoň základní údaje o vlivu jednotlivých látek na agresi a sexuální agresi. Jsme si vědomi a upozorňujeme, že výskyt nežádoucích účinků může být u jednotlivých léků či drog velice rozdílný - od projevu u většiny intoxikovaných  až po raritní případy.


Přehled základních drog a lékových skupin

CNS tlumící látky
Alkohol
- je dobře prozkoumán vliv alkoholu na sexuální chování člověka. Malá dávka alkoholu zvyšuje sexuální žádostivost, ale snižuje sexuální výkon. Chronické užívání alkoholu může mít u mužů za následek impotenci, sterilitu a atrofii varlat. K projevům feminizace dochází i v důsledku zvýšeného jaterního metabolizmu testosteronu vlivem  indukce jaterních enzymů (Hynie, 1996). Prozatím však nebyl podán jednoznačný famakodynamický výklad vlivu působení alkoholu na sexuální agresivitu.
Lépe potvrzují výzkumy vliv alkoholu na růst agrese. Alkohol mění na neuronální úrovni propustnost buněčné membrány i citlivost neuroreceptorů. Jsou však popisovány rozdíly mezi uvolňováním jednotlivých typů neurotransmiterů (jak s inhibičním, tak excitačním vlivem na  chování) při jednorázovém požití a dlouhodobém užívání.  Badawy (1986) u chronických pijáků prokazuje např. sníženou hladinu serotoninu v mozkomíšním moku. Monroe a Lion  (1978) při vyhodnocení EEG záznamů popisují abnormálně nízké frekvence elektrických impulzů.
Nízké dávky alkoholu agresivitu  spíše stupňují, vyšší dávky naopak tlumí, s množstvím požitého alkoholu však přibývají  epizody snížené kontroly chování. Přibývající alkoholémie někdy vyvolá stav zúženého vědomí. Zcela evidentní je ztráta zábran v důsledku vlivu alkoholu (Monroe, Lion 1978). Alkoholovou excitaci lze tedy považovat za inhibici útlumových neuronových center. Ani zde však není popsán lineární vztah alkohol-agrese. Je však prokázaná korelace mezi abúzem alkoholu a stupněm užitého násilí. Projekční psychologické testy prokazují po napití zvýšenou impulzivitu u zkoumaných osob, s narůstající alkoholémií přibývají agresivní fantazie (Brichcín, Spilková 2002).
Ačkoliv je alkohol považován za kriminogenní činitel pro mravnostní delikvenci, předpoklady a podmínky pro vznik sexuálně motivované trestné činnosti a alkoholizmu se zcela nepřekrývají. Mravnostní trestná činnost je často podmíněna u obviněných odlišností jejich sexuálně motivačního systému (Brichcín, Spilková 2002).
Alkohol působí na mravnostní trestnou činnost jak při jednorázovém požití, tak u chronického nadužívání. Je udáváno, že polovina až dvě třetiny vražd byla spáchána pod vlivem alkoholu, v polovině případů znásilnění byl buď pachatel nebo oběť pod vlivem alkoholu.
Intoxikovaný jedinec není schopen analyzovat podněty z různých zdrojů, soustředí se pouze na ty nejvýraznější. To může vést k pouze parcialistickému vnímání objektu oběti s preferencí např. určité krajiny ženského těla. Ztráta sebekontroly a neschopnost předvídat důsledky deviantního konání vlivem alkoholu sehrává podstatnou roli. U sexuálních agresorů pak požití alkoholu odkrývá dosud latentní abnormitu pohlavní motivace. Některým vnitřně nejistým sexuálním deviantům však postačí pouze představa alkoholového opojení k odstranění posledních zábran. Pod vlivem alkoholu se odehrává podle většiny autorů 50 -65% všech znásilnění, někteří shledali vliv alkoholu na znásilnění dokonce u více než 80 % agresorů. Prentky a kol. (1988) udává ve sledovaném souboru  mezi pachateli znásilnění  výrazně  častěji požití alkoholu u predátorských útočníků  než u násilníků tzv. kompenzatorních (dlouhodobě před činem zaměstnávaných deviantní fantazií).
U pachatelů sexuálního zneužívání je podíl alkoholizovaných pachatelů vykazován obvykle nižší (zpravidla mezi 14 – 50%). Rovněž u exhibicionistů byl shledán zpravidla údaj o alkoholu nižší než u pachatelů znásilnění. Zvěřina a kol. ve svém souboru udává alkohol u 35% z nich, Hrnčířová v metaanalýze několika souborů nalézá údaj o napití před činem u  16-51% exhibicionistů.  Brichcín a Spilková nalezli požití alkoholu u 62% exhibicionistů. Titíž autoři definují požití alkoholu jako odbrzďující faktor u dvou třetin diagnostikovaných pravých exhibicionistů a u 40% patologických agresorů.
Alkohol hraje zřejmě velkou roli také u sexuálně motivovaných homicidií. Študent (1983)  prokázal pravou deviantní motivaci jen u 20 vrahů ze 39 sexuálně motivovaných vražd, ale 11 mužů z těchto dvaceti usmrtilo oběť po požití alkoholu.
Také závěry korelačních studií mezi chronickým abusem alkoholu a jednotlivou trestnou činností jsou mimořádně působivé. Brzdek a Raboch na základě rozboru 1152 znaleckých posudků vypracovaných Sexuologickým ústavem LF UK poukazují, že 30% agresorů a 18% pedofilních pachatelů byla závislá na alkoholu. Mezi agresory vůči dospělé ženě udávají Brichcín  38 % a Zvěřina  33 % závislých na alkoholu. Safko a Stančák  diagnostikovali mezi znásilňujícími čtvrtinu a mezi incestními pachateli polovinu alkoholiků.  Problém korelačních studií je, že neodhalují kauzální příčinu.
Zvláštní místo má absint, jehož výroba a prodej je pro předpokládané halucinogenní účinky od počátku minulého století ve většině světa nelegální (vyjma České republiky, Švýcarska, Velké Británie, Španělska a Portugalska). Základní složkou je alkohol (množství se pohybuje v závislosti na požadované síle od přibližně 45 % po 89,9 %, v českých podmínkách 58-74%) a extrakt z pelyňku pravého a anýzu. K dochucení se využívají i další bylinky jako yzop lékařský, meduňka lékařská a badyán. Droga obsahuje zejména silice (asi 0,2 až 0,5%), jejichž nejdůležitější kompozit tvoří neurotoxický thujon a thujol. Dále je přítomen azulen, glykosidní hořčiny absinthin a anabsinthin, kandiden, felandren,flavonoidy, třísloviny, organické kyseliny a jiné látky. Na českém trhu se vyskytuje absint s obsahem 10- 35 mg/l thujonu, nejsilnější možný absint obsahuje 100 mg/l thujonu (veškerá jeho produkce je určena pro britský trh). Stejné vlastnosti měl i původní absint ze začátku 20. století. V některých výrobcích vydávaných za absint je obsažen pouze neškodný anethol. Chronický absinthismus se projevoval křečemi, slábnutím paměti a inteligence, nespavostí, halucinacemi a epileptickými záchvaty. Stejné účinky však může vyvolávat i samotný alkohol. Vliv absintu na agresi a sexuální agresi lze předpokládat na podobném principu jako u alkoholu, halucinogenní efekt thujonu obsaženého v malých koncentracích je obecně spíše zpochybňován, neexistuje však zcela jednotný názor.
Opioidy - hlavními představiteli této skupiny bylo především opium (dříve ve formě kouření, dnes se prakticky neužívá), morfin, heroin, a kodein – resp. směs jeho podomácku upravených účinnějších derivátů dikodynu a dihydrokodeinonu, označovaných jako braun či „béčko“. Z náhražek morfinu se užívá pethidin a jeho prekurzor MPTP, dále methadon (určený především při substituční léčbě v rámci odvykacích programů). Hitem drogové scény posledních let bylo zneužívání buprenorfinu (polosyntetický derivát jednoho z alkaloidů opia – thebainu, registrovaný rovněž jako lék k detoxifikační a substituční léčbě při závislosti na opioidech). (Buprenorfin by měl být  proto léčebně  nahrazován přípravkem, v němž je kombinován s naloxonem).
Opioidy celkově snižují zájem o sexuální aktivity. Dlouhodobí uživatelé heroinu často nebývají vůbec sexuálně aktivní. Zvýšený zájem o sex a sexuální prožitky platí jen pro ty, kteří přecházejí z heroinu na buprenorfin. U žen užívání buprenorfinu obyčejně vede k návratu ovulace, anovulační cykly jsou typické při pravidelném užívání heroinu. Proto při odvykací léčbě může uživatelku překvapit nechtěné těhotenství. Je proto dobré současně s buprenorfinem nasadit i vhodnou antikoncepci. Muži užívající buprenorfin mívají někdy obtíže s erekcí.
Barbituráty a nebarbiturátová hypnotika. Kromě  široké škály účinků a nežádoucích účinků při abusu a při syndromu odnětí se setkáváme také s halucinacemi, dezorientací  a delirantními  stavy. Jsou zdokumentovány halucinace sexuální povahy. Tlumivý účinek barbiturátů může být vystřídán paradoxní excitací a euforií, a to zvláště při vysokých dávkách. Poté opět dochází ke spavosti. Je možné zneužití k časovanému znásilnění oběti a v další kriminalitě (krádeže atd.)

Anxiolytika
Benzodiazepiny
-  při předávkování či nadužívání se vyskytuje široká škála nežádoucích účinků spojených především s jejich sedativním účinkem (únava, somnolence, útlum CNS).
Ojediněle se však může dostavit i paradoxní excitace,  závratě, agresivní chování až záchvaty zuřivosti, zmatenost, patlavá řeč, zamlžené vidění, třes, pocit prázdné hlavy  a deprese, retence moči či inkontinence. Podobné reakce se mohou objevit při náhlém vysazení u chronických uživatelů. Z hlediska sexuálních funkcí je to především změna libida, dále díky anxiolytickému účinku může dojít po odstranění strachu k přemrštěné agresi a paradoxní excitaci. Způsobují  retrográdní amnézii, která je potencována současným podáváním alkoholu. Intoxikaci lze účinně ovlivnit specifickým antagonistou benzodiazepinů – flumazenilem.
Diazepam
– především v intravenózním podání může způsobovat sexuální halucinace (viz. níže).
Flunitrazepam - typická látka užívaná pro svoji retrográdní amnézii k časovanému znásilnění (viz. níže). Jeho preskripce je vázána ustanovením zákona o návykových látkách. T.č. již není v distribuci.
Midazolam - způsobuje retrográdní amnézii. Tento efekt velice žádoucí, například před a při chirurgickém nebo diagnostickém výkonu. Délka trvání ztráty paměti je přímo úměrná velikosti dávky. Z nežádoucích účinků jsou popisovány paradoxní reakce jako například agitovanost, mimovolní pohyby (včetně tonicko/klonických křečí a svalového třesu),  hostilita, depersonalizace, hyperaktivita, zlobné reakce, agresivita, paroxysmální podrážděnost a útočnost. Tyto příznaky se mohou objevit při podávání vyšších dávek anebo po příliš rychlé aplikaci léku. Větší náchylnost k takovým reakcím byla pozorována u dětí a starších pacientů. Při závažném předávkování se může objevit areflexie, hypotenze, deprese dechu a kardiovaskulárního aparátu, apnoe a kóma. Alkohol markantně potencuje sedativní účinek midazolamu. Preskripce midazolamu je vázána ustanovením zákona o návykových látkách. Pro svoji retrográdní amnézii je zneužíván k časovanému znásilnění (viz. níže).
Alprazolam – účinky alprazolamu jsou velice podobné jako  preparátu předchozího.
Psychostimulancia
Psychostimulancia v malých dávkách stimulují duševní funkce, zrychlují tok myšlenek, úroveň bdělosti, vedou k eufórii. Excitační efekt může zvýšit sexuální  podnikavost, zvyšuje prožitek sexuálních pocitů a oddaluje ejakulaci. Ve velkých dávkách stupňují především úzkost, vyvolávají halucinace a jiné duševní poruchy.
Patří sem kokain, amfetamin a jeho deriváty, metamfetamin, fenmetrazin, methylfenidát atd. Na nelegálním trhu se lze však setkat s množstvím derivátů se stimulujícími účinky ne vždy zcela přesně definované chemické povahy, které jsou pojmenovávány mnohdy spíše podle vzhledu: „black beauties“, „yellow jackets“, „white crosses“, „bennies“,  „robin eggs“ atd.
Kokain
zvyšuje aktivitu katecholaminových neurotransmiterů (noradrenalinu a dopaminu).
Aplikace formou šňupání, p.o., i.v., kouřením („crack“), ale také lokální aplikace nanesením (lokální anestetikum-používaný v medicíně).  Je řazen mezi tzv.“rekreační drogy“.
Počáteční euforizující a halucinogenní účinky jsou vystřídány nespavostí, únavou, agresí,  halucinacemi, perzekučními bludy,  při velkých dávkách se objevují psychózy a paranoia. Záleží na tom, zda se jedná o akutní  nebo chronické užívání kokainu, ale také na dávce a způsobu, jakým je agrese provokována.
Pohlavní pud bývá vystupňován, dochází ke zvýšení sexuálního zájmu a potěšení ze sexu, ženy se stávají nymfomanickými. Lokální aplikace kokainového prášku na pokožku penisu vede k jeho znecitlivění a k prodloužení sexuálního zážitku. Aplikace do uretry vede k priapismu, rozleptání sliznice však může skončit závažnými zdravotními komplikacemi.
Amfetamin – v malých dávkách  navozuje euforii, ve velkých dávkách halucinogenní účinky. Podává se perorálně.  Uživatel subjektivně  vnímá myšlení jako pronikavé a vytříbené, ve skutečnosti je však neproduktivní a bizarní. Snaha tohoto stavu využít k posílení sexuálního prožitku většinou končí kvůli nezájmu okolí,  je často doprovázen  impotencí.
Metamfetamin (pervitin) – na české drogové scéně  velice oblíbená droga, snadno vyrobitelná z dostupných léků. Přijímá se inhalací, šňupáním, nebo nitrožilně. Široká škála psychických i fyzických příznaků. Stimulační účinky této látky při sexuálních praktikách (odstranění zábran, zvýšená vzrušivost, pocit nadpřirozených schopností, maximální uvolnění, vyšší prožitek, pocit zvýšení sexuální vytrvalosti a erekce) jsou zveličovány v pověrách, které se šíří mezi uživateli.
V pozdějších stádiích užívání drogy se objevují zrakové a sluchové halucinace, psychóza paranoidní schizofrenie, orgánová poškození, epileptické záchvaty, může končit smrtí.
V prostředí drogové scény je zaveden pojem „perníková dieta“, kterým je charakterizován stav, kdy dívky s dispozicemi k anorexii zneužívají metamfetamin.
MDMA (3,4-metylendioxy-N-metylmetamfetamin) známá spíš pod termínem „ecstasy“   Její  slangové označení "hug drug", „droga objímání“ nebo také „taneční droga“ napovídá, že užití navozuje pocity empatie, lásky, komunikativnosti a potřeby dotýkat se druhého. Dotyk a osobní kontakt (sexuální i jiný) je díky emocionální blízkosti subjektů vnímán velice příjemně. MDMA však nefunguje jako afrodiziakum. U mužů může dokonce snižovat schopnost erekce a oddaluje ejakulaci. Pro efekt MDMA je charakteristická určitá plochost a mírnost intoxikace, halucinace jsou méně pravděpodobné, dostavuje se jen mírně zostřené vnímání a celková psychická a fyzická stimulace. U disponovaných jedinců existuje možnost provokace psychózy, případně mírnějších, pre-psychotických obtíží.
MDA (3,4-methylendioxyamfetamin) byla populární krátce v 70. letech jako "droga lásky"; tento název se někdy používá i pro MDMA. Má větší stimulační účinky, než MDMA a je více toxická.
MDE, MDEA (N-ethyl-methylendioxyamfetamin), často nazývána "Eva", má podobné účinky, méně komunikativní a emoční, uživatelé mají „pocit tříbení myšlenek a intelektuálního rozjasnění“.
MMDA (3-methoxy-4,5-methylendioxyamfetamin) navozuje řízené halucinace a vědomé sny.
Nověji jsou zdokumentovány případy aplikace výše uvedených drog přes vaginální sliznici (jako levnější varianta užívání).
Fenmetrazin a jeho deriváty se pro své kombinované euforizující centrální účinky používají především  jako psychostimulans, dále pro své anorektické účinky. Akutní intoxikace se projeví neklidem, úzkostí, neschopností koncentrace, agresivitou, halucinacemi. Zvyšuje Nižší dávky agresi zvyšují, vyšší inhibují. Po požití jsou popisovány sexuální halucinace.


Psychodysleptika
Halucinogeny
vyvolávají změny nálady, myšlení, poruchy vnímání, depersonalizace, potlačují pud sebezáchovy, navozují změny psychiky od stavů euforie až k anxiozitě,  depresím a delirantním stavům. Kromě účinku vedoucímu k zamlžení vědomí mohou vést k provokaci latentních psychóz.
Substituované indolalkylaminy (LSD, bromo-STP, bromo-mescaline, dimetyltryptamin, atd.) a fenylalkylaminy (meskalin) – kromě zvýšené senzitivity na různé vjemy (pachy, chutě, doteky) údajně navozují zvláštní sexuální zážitky (popisovány až jako zvířecí či šamanické), užívají se m.j. jako afrodisiaka. Psychotické reakce (paranoidní bludy, halucinace, strach) vznikají i u dříve zdravých lidí (i následkem jediné dávky). Užití může být spouštěčem psychózy. Nelze předem stanovit, kdo k ní má dispozice.
Nověji jsou zdokumentovány případy aplikace LSD přes vaginální sliznici (jako levnější varianta užívání).
Psylociin,  psylocybin, dietyltryptamin, dipropyltryptamin  mají účinky kvalitativně podobné LSD, ale značně slabší intenzity. Jsou popisovány halucinace (mnohdy se sexuálním obsahem), mohou se objevit delirantní stavy.

Marihuana (Cannabis sativa) a hašis její kritické komponenty v nízkých dávkách zvyšují agresi, ve vyšších dávkách ji tlumí. K růstu agrese dochází na podkladě poklesu sebekontroly (zejména je-li přítomná navíc spánková či nutriční deprivace). Ve vyšších dávkách působí halucinogenně. Kanabinoidy jsou dostupné jednak ve formě kouření, jednak v perorální formě (přidávání účinné látky do cukrovinek, čaje apod.).
Psychoaktivní efekty závisí na způsobu přípravy, kvalitě rostliny, velikosti dávky, způsobu aplikace, apod. Nejčastějším vjemem je změna vnímání času a prostoru, při velkých dávkách se mohou objevit zrakové i sluchové halucinace. Euforie, nabuzení mysli, pocit štěstí, veselost, občas v závěrečných stádiích deprese. Impulsivní chování, útlum násilí a agresivity.
Harmin a banisterin jsou nazývány „jedem agrese“. Byly používány amazonskými Indiány jako narkotikum. Působí především na afektivní stránku člověka a pohybové ústrojí. Nejprve se dostavuje silný vztek až slepá zuřivost, následovaná stavem příjemného a snivého  vědomí.
Delirogeny mají  intenzivní centrálními anticholinergní účinky,  zpravidla vedou ke kvalitativní poruše vědomí. Řadíme zde ketamin, fencyclidin a fencyclidinová analoga (PCE, PCPy, TCP), benactyzin a ditran, též antiparkinsonikum trihexyfenidyl ,  atropin a skopolamin (četné rostliny a houby s psychotropními alkaloidy - muskarin, ibotenová kyselina, muscimol, myristicyn, harmalin, ibogain).

Fencyklidin (PCP , slangově nazýván jako „andělský prach“, „droga šílenství“,  „sherman“, „superkyselina“)  – jednorázové podání vyvolává celkovou anestézii  disociačního typu a retrográdní amnézii, negativně ovlivňuje kognitivní funkce, soudnost a  náladu, vyvolává bizardní pohyby.  Chronické užívání zejména PCP vede k řadě nepříjemných účinků (sluchové a hmatové halucinace), dysforiím, nočním můrám atd. Navozená psychóza je považována za modelovou schizofrénii. Na černém trhu se vyskytuje   ve formě prášku, spreje, pilulek, čípků i injekcí. Intoxikovaný není schopen vnímat svůj stav vyvolaný požitím drogy, a často se na něj nepamatuje. Na rozdíl od obecně rozšířené představy se lidé pod vlivem PCP zřídkakdy chovají násilně. Agresivní reakce intoxikovaného je vyprovokována  vnějším podnětem (např. pokud se někdo snaží této osobě, jež vyhlíží jako opila nebo nemocná, pomoci). Intoxikovaný  může zranit sebe i jiné osoby, vlivem anestetika  totiž necítí bolest!!!

Ketamin – typická droga časového znásilnění. Podrobněji viz. kapitola 11.3.

Těkavé látky
Inhalace organických rozpouštědel (toluen, chlorid uhličitý, trichlorethylen, butan, éter, ale také směsí aromatických uhlovodíků -např. benzín) vede v iniciální fázi k excitaci a stimulaci, provázené útlumem, obluzeností, spavostí. Agrese se dostavuje z důvodů halucinací a dezorientace.
Izopentylnitrit (izoamylnitrit, známý spíš pod označením „poppers „ či „fun love“)
 – typický představitel inhalačních drog, je často používán také jako afrodiziakum ke zvýšení příjemných sexuálních pocitů (především homosexuály). Vazodilatační účinky navozují pocity podobné inhalaci rajského plynu. Spočívá v rozšíření cév a mírném uvolnění svalstva. Vdechnutí těsně před vyvrcholením zesiluje příjemné orgastické  vjemy. Je přidáván m.j. do některých aromatických olejů volně k zakoupení v distribuční síti sexshopů.
Snižuje krevní tlak, u osob s nízkým tlakem se mohou objevit bolesti hlavy, srdeční oprese.

Oxid dusný (rajský plyn)- velice oblíbená látka, legálně a levně sehnatelná. Málo rozpustný v krvi, velmi rychle působící. V koncentracích víc jak 50% může způsobit sexuální halucinace. Podrobněji viz .dále.

Kombinace stimulancií, opiátů, halucinogenů a podobných látek je běžnou praxí.
Zasvěcení uživatelé kombinují účinky jednotlivých substancí k vyvolání údajně extrémních  sexuálních zážitků, kdy „nabuzenost“ je doprovázená  snovým opiovým „raušem“. Podrobný rozbor této problematiky přesahuje rozsah této publikace.
Anabolické steroidy
Steroidní anabolika zvyšují svalovou hmotu. Jejich užívání je dáváno do souvislosti s růstem agresivity obecně,  manickými psychotickými epizodami (od euforie až po těžké deprese), stavy předrážděnosti. U sportovců, jež dlouhodobě užívali anabolické steroidy, byly popsány častěji konflikty s okolím a také agresivní delikty. Při dlouhodobém užívání dochází k testikulární atrofii a poklesu hladiny testosteronu v krvi, k erektilním dysfunkcím. U žen užívajících anabolické steroidy dochází k maskulinizaci a poruchám reprodukce.
V textech převzatých ze zahraniční literatury bylo opakovaně  referováno odhalených případech záměrného přimíchávání efedrinu (pseudoefedrinu), resp. amfetaminu (metamfetaminu) do doplňků stravy, které obsahovaly anabolické steroidy. Dochází tak k eliminaci pocitu svalové únavy a potlačení prahu bolesti.
Kromě vztahu k agresivnímu chování existuje též vztah testosteronu k sociálně dominantnímu chování. Zajímavé jsou také závěry amerických studií, že muži s nadprůměrnou hladinou testosteronu v krvi se častěji žení a rozvádějí (citace Zvěřina, 2001).

Afrodisiaka a léky používané k léčbě erektilní dysfunkce
Pod tímto názvem se skrývá velice nesourodá skupina látek, jejichž primárním efektem má být povzbuzení sexuální výkonnosti a touhy. Kromě chemicky zcela přesně definovaných léků (užívaných převážně k léčbě erektilních dysfunkcí) sem patří např. různé rostliny (více jak 100 druhů), některé druhy živočichů či jejich orgány, ale také látky nerostného původu (Rätsch, 1997). U většiny nebyla účinnost prokázána, u některých jde spíše o povzbuzení libida než efekt vyvolávající erekci.
Jednou z nejznámějších historicky dochovaných epizod cíleného zneužití omamné látky v souvislosti se sexem je zneužití právě afrodisiaka kantharidinu markýzem de Sade.  Na následky  jeho nevědomého nadměrného požití v bonbonech servírovaných markýzem  zemřelo dle dochovaných záznamů několik pohoštěných prostitutek (Morus, 2007).

Afrodisiaka
Kantharidin
se odpradávna používal jako silné afrodisiakum (ale také jako abortivum či velice silný jed) a jistě způsobil mnoho neštěstí a chorob již dřív. Extrahuje se ze španělských mušek (Lytta vesicatoria). Nepůsobí na  centrální nervový systém, ale dochází k překrvení urogenitálního systému a  také k podráždění a narušení stěn trávící trubice. Po jeho užití  nastává perzistující masivní erekce, neodeznívající ani po několika orgasmech. Ejakulát bývá smíšen s krví. Krvácení do GIT provázené silnými krvavými průjmy a masivní ztrátou krve, selhání ledvin, multiorgánovým selháním a šokem. Při jeho předávkování je prognóza téměř beznadějná.  Na nelegálním trhu jej lze sehnat i nyní. Jeho příměs je deklarována také u některých afrodisiakálních kompozitních přípravků v distribuční síti sexshopů.
Strychnin je hlavním alkaloidem semen keře Strychnos nux vomica (kulčiba dávivá). Dráždí CNS, jako „šípový jed“ působí výrazně na míchu. Dusičnan strychninia je přítomen (zpravidla v jednotlivé dávce 0,1 mg) ve většině afrodisiakálních kompozitních přípravků. Vzhledem k tomu, že nejmenší smrtelná dávka je 30mg (LD50 = 0,5 až 1 mg/kg) a zaručeně smrtelná dávka je 200 mg strychninu, hrozilo by riziko otravy jen při extrémním předávkování.
Yohimbin je hlavním alkaloidem kůry afrického stromu bujarníku (Corynanthe yohimbe). Je selektivním α2-adrenolytikem, jeho účinek je vysvětlován centrálním účinkem adrenergním, zřejmě též dopaminergním a serotoninergním. Periferní účinky na principu zvýšeného prokrvení erektilních těles jsou zpochybňovány (Zvěřina 2003). Používá se k medikamentózní léčbě erektilních dysfunkcí především ve formě yohimbin hydrochloridu, event. v kombinaci s papaverinem. Dále je obsažen v množství potravinových doplňků (ve formě hydrochloridu  anebo sumárního  suchého extraktu) v kombinaci s papaverinem, strychninem, kofeinem, diazepamem  atd. Je zneužíván také jako součást anabolických koktejlů při body-buildingu. Vzácněji je používán jako stimulační droga. Při předávkování dochází k toxickému působení- především nespavost, zvýšené pocení, bolesti břicha, ale také úzkost až panické ataky. Je popisován případ, kdy se v průběhu léčby se rozvinul manický syndrom (Zvěřina  2003). V oblasti sexuální sféry nežádoucí účinky nedovolí zneužití, výraznější psychicky podmíněný afrodisiakální účinek lze pozorovat markantněji až na hranici toxického působení účinné látky.
Mezi afrodisiaka přírodního původu, u nichž lze očekávat při předávkování závažné nežádoucí účinky lze zařadit pokřín obecný (Mandragora officinarum). Účinnými složkami jsou tropanové alkaloidy hyoscyamin, skopolamin, atropin (v rostlině jich je asi 0,4%), nor-hyoscyamin a cuscohygrin (dříve nazývaný mandragorin).  Směs alkaloidů má velice výrazné halucinogenní účinky, může nastat klasická anticholinergní otrava, srdeční zástava a smrt. V minulosti byl za afrodisiakum považován např. bolševník obecný (Heracleum sphondylium) obsahující fototoxické furanokumariny.

Léky v terapii erektilní dysfunkce
Ačkoliv se jedná o léky vázáné na lékařský předpis a měly by být podávány přísně indikovaně, vzrůstající obliba těchto preparátů otevírá prostor pro potenciální zneužití. V praxi nejsou výjimečné případy, kdy žena či přátelé  přimíchají potají (v naprosté většině případů v dobrém úmyslu či v žertu) účinnou látku potenciální oběti do jídla či nápoje. Ačkoliv se jedná do jisté míry o pouhou spekulaci, důsledky potenciálního zneužití by mohly mít jak závažný zdravotní, tak forenzně právní dopad.

Selektivní inhibitory fosfodiesteras PDE 5 (sildenafil, vardenafil, tadalafil)

Fyziologickým mechanizmem při erekci penisu je uvolňování NO v kavernózních tělesech během sexuální stimulace. NO aktivuje enzym guanilátcyklázu. Výsledkem jsou zvýšené hladiny guanosinmonofosfátu (cGMP). Ten způsobuje relaxaci hladké svaloviny v kavernózních tělesech. Následkem je zvýšený přítok krve do penisu a erekce.
Mechanizmus účinku inhibitorů PDE-5 spočívá v zabránění degradace cGMP, v důsledku jeho nadbytku pak k prodloužení proerektilního působení. Inhibitory PDE-5 nestimulují tvorbu NO či cGMP, jenom podporují jejich fyziologický účinek. Neovlivňují libido, nemají vliv na průběh ejakulace či orgasmu. Pro dosažení účinku je sexuální stimulace nezbytná.
Mezi nežádoucími účinky se nejvíce objevují návaly horka, nauzea, bolesti hlavy, časté dyspepsie, bolesti zad a svalů. Změny barevného vidění jako nežádoucí účinek jsou způsobeny inhibičním účinkem na aktivitu PDE 6-enzymu lokalizovaném na tyčinkách a čípcích oka (Mochida, 2004).
Podání sildenafilu nevede dle dostupné evidence ke zvýšené agresivitě mužů (Milman 2002,  Rosen 2002, Spurling 2004), naopak jsou zdůrazňovány jeho příznivé účinky na zmírnění depresí, úzkosti a psychosociálních problémů (Uthayathas 2007). Sildenafil sice prochází hematoencefalickou bariéru, koncentrace inhibitorů PDE 5 v mozku však není nijak vysoká. Obecně autoři v kritických studiích centrální účinky sildenafilu nepřeceňují (Rosen 2002). V dostupném písemnictví není informace o tom, že by tadalafil pronikal přes hematoencefalickou bariéru. Centrální ovlivnění nebylo u žádného z uváděných preparátů prokázáno. Pro podporu tohoto tvrzení svědčí závěry četných studií, kde je prokázán výrazný efekt ve srovnání s placebem u mužů s poruchami erektilních dysfunkcí (Goldstein 1998, Dinsmore 1999), ale statisticky nevýznamný rozdíl mezi užitím inhibitorů PDE 5 a placeba u  mladých zdravých mužů (Kamin, 2006).
Zneužití inhibitorů PDE 5 jako látky  ovlivňujícího sexuální chování ženy – potenciální oběti - je rovněž velice  nepravděpodobné. Shieldsová a Hrometzová (2006) podrobným rozborem publikovaných studií zabývajících se aplikací inhibitorů PDE 5 ženám trpícími sexuálními dysfunkcemi v období 1996 -2006 uzavírá, že inhibitory PDE 5 jsou ženami sice dobře tolerovány, jejich užití však přináší jen malý nebo žádný benefit. Sipski (2000) prokázal v souboru  žen se spinální míšní lézi, že samotné užití pouze inhibitoru PDE 5 (sildenafil 50mg) sice vedlo k subjektivnímu pocitu většího vzrušení, efekt se však nelišil od užití placeba. K největšímu vzrušení docházelo pouze při kombinaci s vhodnou vizuální či taktilní stimulací.
Možné zneužití má závažná zdravotní rizika vzhledem ke kontraindikacím preparátů. Inhibitory PDE-5 potencují hypotenzí účinky nitrátů nebo látek schopných uvolňovat NO v jakékoliv podobě.
Na nelegálním trhu je nabízeno obrovské množství falzifikátů vydávaných za originální preparáty PDE-5.  Společným znakem je nižší cena, jiné tvary či dokonce barva tablet, chybění ochranných známek, mnohdy jiný počet tablet, než v originálních baleních. V daném případě nelze vůbec odhadnout, jaká účinná složka je v podobném falzifikátu obsažena, jaké budou její účinky ani její škodlivost. Vzhledem ke způsobu internetového prodeje nelze v naprosté většině ani dohledat a postihnout případného prodejce.

Látky s jiným mechanizmem účinku
Apomorfin – syntetický derivát morfinu, užívaný především při léčbě závislosti na ethanolu (po užití alkoholu navozuje zvracení centrálního původu) V přibližně třetinové dávce účinné látky byl uveden na trh k léčbě erektilních dysfunkcí (v sublinguální aplikaci). K navození účinku je nutná sexuální stimulace. Při překročení optimální dávky se objevuje nauzea a silné několikaminutové zvracení centrálního původu, bolesti hlavy a závratě, následně nastává spánek. Zneužití ke stimulaci sexuálního chování oběti je vzhledem k nežádoucím účinkům velice nepravděpodobné.
Dehydroepiandrosteron - v těle může být  metabolizován jak na testosteron, tak na estradiol. V řadě zemí (kromě ČR) se prodává jako doplněk stravy s udávaným pozitivním účinkem na erektilní dysfunkce, ale i na fyzický a mentální stav organizmu (Valentová, 2004). Nelegálně se používá v koktejlech v body-buildingu. Při nadměrném užívání lze očekávat podobné účinky, jako při nadužívání androgenů.
Papaverin – nespecifický inhibitor fosfodiestras (PDE 2-4). Účinný je pouze při intrakavernózní injekční aplikaci (většinou v kombinaci s fentolaminem či PGE 1). Při předávkování hrozí riziko priapizmu nemizícího po ejakulaci, následná fibróza kavernózních těles. V lékařské praxi se je možno občas setkat s případy neodborného předávkování (zejména u mužů snažících se etablovat v porno-průmyslu).  Operační odlehčující korekce nemusí být vždy úspěšné a mohou končit trvalou mutilací.
PGE 1 –na trhu jsou injekční formy pro intrakavernózní aplikaci i pelety pro intrauretrální aplikaci (není zatím v ČR registrováno). Ačkoliv je riziko nežádoucích účinků menší než u papaverinu, lékař zpravidla vyžaduje písemný informovaný souhlas pacienta s léčbou a také provádí první aplikaci a zácvik aplikace.


Časované znásilnění (date rape)

Pachatelé sexuálně motivovaných trestných činů mnohdy volí za účelem snadnějšího zdolání oběti tří základních stratégií:
• použití omamných látek navozujících změnu kognitivních funkcí nebo odbrzdění jejich sexuálního chování
• použití látek navozujících neschopnost se fyzicky bránit, neschopnost odmítnout sex
• použití látek navozujících amnézii na proběhlou událost


Oběťmi i pachateli mohou být jak muži, tak ženy. Oběť může být nejenom sexuálně zneužita, ale současně vystavena také jiné kriminalitě (fyzické napadení, okradení apod.).
V současnosti je zneužívána celá řada látek. Společnými rysy je, že léky obvykle nemají barvu ani zápach, dají se snadno vmíchat např. do nápoje, aniž by to oběť poznala, jsou snadno dostupné (event. lehce vyrobitelné).
Gama-hydroxymáselná kyselina (GHB) byla syntetizovaná v r. 1960 jako analogon GABA (neurotransmiter – kyselina gama-aminomáselná). Jen ve zcela krátkém období byla používaná jako celkové i.v. anestetikum hypnotického účinku a v léčbě alkoholismu a narkolepsie. V 80.letech byla využívána v body-buildingu, dokonce u anorektických dětí (byla dokonce jako doplněk stravy prodávána v supermarketech pro děti nemající chuť k jídlu).V r. 1999 FDA důrazně varovala před jejím použitím v medicíně.
Od 90. let se tato látka objevila i se svými metabolity (gamma-butyrolakton, 1,4 butanediol a gamma-valerolakton) především v USA jako rekreační a euforizující  droga, byla typickou „párty drogou“. Způsobuje euforii, desinhibici, zvýšenou intenzitu sexuálních prožitků. Vzhledem ke snadné výrobě se zařadila mezi nejrozšířenější drogy (návod byl šířen  po internetu). Je vysoce návyková.
Zajišťuje většinovou amnézii na události v době působení. Právě pro svůj účinek krátkodobé retrográdní amnézie se stala typickou drogou pro „časované znásilnění“.
Sodná sůl GHB je k používána v podobě tekutiny nebo hydroskopického prášku bez barvy a zápachu, dá se snadno přimíchat do jakéhokoliv nápoje. Gamma-butyrolakton je naproti tomu olejová tekutina přidávána do aerosolu či aromatických směsí, určená k inhalaci.
V moči je prokazatelná po jedné dávce po dobu asi 12 hodin. Při podezření na zneužití GHB je nutno odběr moči pro toxikologické vyšetření odebrat již v prvním kontaktu na urgentním příjmu.
V malé dávce způsobuje euforii a amnézii, uvolnění, ospalost, závrať, nauzeu, neostré a deformované vidění, problémy s chůzí, třes, nadměrné pocení, ve větší dávce spánek.  Dvojnásobek dávky navodí kóma, díky útlumu dýchacích center a riziku aspirace může dojít k úmrtí. Nebezpečná je především kombinace s alkoholem pro synergický účinek. Velice nebezpečný je synergický účinek s inhibitory proteáz (cytochrom P450 ) užívaných HIV pozitivními lidmi, kdy již v malé dávce navozuje kóma.  Po kokainu má druhou nejčastější incidenci. Antidotum není k dispozici. Anderson (2006) v souboru 1331 hlášených případů  popisuje u 59% mírný klinický průběh, 11% závažný až smrtelný průběh. 16% pacientů bylo nutno zaintubovat a přechodně ventilovat. V 262 případech byl současně hlášen trestný čin – v 19% (49 případů) typ sexuálního násilí. V 87% případů byly oběťmi ženy. Ve skupině násilných činů se alkohol spolupodílel ve  43% případů.
Flunitrazepam (známý pod firemním názvem Rohypnol) byl jednou z nejčastěji zneužívaných látek. Při předávkování jsou více postiženy funkce motorické než funkce kognitivní. U mírné otravy se setkáváme především s ospalostí a ataxií, při střední intoxikaci je dominujícím příznakem různě hluboké kóma nereagující na slovní podněty, při vyšších dávkách reakce pouze na silné bolestivé podněty. K hypotenzi a dechovému útlumu dochází vzácně. Sérové koncentrace však nekorelují s intenzitou příznaků (Hynie, 1996). V rámci ochrany před zneužitím přidávali někteří zahraniční výrobci aditivum, které při rozpuštění léku v tekutině zajistilo modré zabarvení.
Rohypnolové uspávačky byly svého času jednou ze „specialit“ na scéně české kriminalistické scéně. V lékové formě je vázaný na preskripci dle zákona  č.223/2003 Sb. o návykových látkách a je řazen mezi psychotropní látky. V současnosti je dle dostupných informací na území ČR pozastavena výroba a distribuce tohoto preparátu, je nahrazován modernějšími hypnotiky.
Midazolam – velice spolehlivě navozuje celkovou amnézii. V zahraniční kriminalistické literatuře byly v minulosti vyšetřovány případy zneužitých žen ve spojitosti s možnou intoxikací midazolamem přimíchaným do nápoje. Alkohol výrazným způsobem potencuje účinky midazolamu. Není vyloučeno podobné zneužití alprazolamu.
Ketamin
- celkové anestetikum disociačního typu běžně používané v lékařství v i.v. , ale i  v i.m. aplikační formě (např. při zvládnutí skupiny zraněních při hromadných neštěstích).
Mezi narkomany je oblíbená intramuskulární aplikace, lze však bez problémů podávat p.o. v podobě  bílého  prášku přimíchaného do nápoje Jedná se o typickou drogu používanou při časovém znásilnění. Již malé dávky vyvolají pocit intoxikace, vedou k patlavé řeči, navozují halucinace, vedou ke ztrátě pojmu o čase a identitě, objevuje se nystagmus, pocení, svalová rigidit. Intoxikovaní jsou apatičtí, mají porušené myšlení, dochází ke ztrátě sebekontroly, většinou nastává ztráta paměti. Při vyšších dávkách nastává analgezie, stupor, koma, i když oči mohou zůstat otevřeny. Senzorické impulzy jsou vnímány odlišně než za normálního stavu.
K podobnému účelu časovaného znásilnění se dá zneužít také PCP, některých dalších benzodiazepinů, barbiturátů, některé z výše popsaných drog (navozujících amnézii) a v neposlední řadě alkoholu.


Vliv sedativ a anestetik na sexuální halucinace

Jedním z nejhorších obvinění, kterým může lékař čelit, je obvinění ze sexuálního obtěžování či zneužití pacienta.
Přitom jedním z méně známých (a podceňovaných) vedlejších účinků některých běžně používaných sedativ a anestetik jsou sexuální halucinace. Užití těchto léků a jejich halucinogenní účinky mohou mít tedy i jiný - forenzní dopad pro lékaře ošetřujícího analgetizovaného pacienta či pacienta v anestézii. Ačkoliv je většina případů známá pouze z  kasuistických sděleních v medicínské či právnické literatuře, obvinění lékaře ze zneužití není zcela výjimečné a četné soudní dohry s mnohdy složitým  dokazováním neviny lékaře jsou toho jasným důkazem. V historii soudnictví ovšem padly i rozsudky (podmíněné a nepodmíněné tresty, zákazy činnosti)  a teprve dodatečně byla zpětně prokazována lékařova nevina na základě obdobných publikovaných případů  z praxe (Balasubramaniam 2003, Drábková 2004).
Sexuální halucinace jsou popisovány od samotného počátku používání anestetik. Když v r. 1799 H. Davy zjistil, že oxid dusný při vdechnutí vyvolává smích, použití rajského plynu se stalo (kromě pořádání „rajských večírků“ pro přátele) počátkem éry novodobých anestetik. Teprve v pozdějším období se zjistilo, že i rajský plyn může v koncentracích víc jak 50% způsobovat také sexuální halucinace. Smutné je, že v době, kdy byla medicínsky potvrzena validita sexuálních halucinací při jeho užití (zdokumentování 38 případů sexuálních halucinací), byli již tři zubní lékaři odsouzení ve vazbě pro sexuální zneužívání pacientů (citace Balasubramaniam 2003). Snad pro zajímavost uvádíme kasuistiku, kdy pacientka po užití rajského plynu viděla svého ošetřujícího zubního lékaře nahého.   V  roce 1849  popsal Gream sexuální halucinace při užití chloroformu. Jsou také popsány četné kasuistiky i výsledky rozsáhlých statistických studií při užití diazepamu a jiných benzodiazepinů (zejména při intravenózní aplikaci), barbiturátů, metohexitalu,  propofolu, midazolamu, rajského plynu v kombinaci s fentanylem a sufentanylem atd. Mnohdy jsou tyto zážitky vázány na naprosto banální a neadekvátní stimul (fyzický stimul-potření tampónem při dezinfekci, manipulaci s lékařskými instrumenty, použitím manžety tlakoměru či manipulaci s hrudními elektrodami EKG, manipulace s operačními  rouškami). Zatímco taktilní halucinace jsou dobře pochopitelné, příčinu vizuálních a sluchových halucinací je těžší vysvětlit. Halucinace se však mohou dostavit nejenom při výkonu samotném, ale i ve fázi zotavování se po výkonu.
Dundee publikoval četné sexuální halucinace při použití midazolamu. V jeho souboru téměř 600 pacientů podstoupivších gastrofibroskopii popisovali sexuální halucinace 2 pacienti, další dva pacienti udávali nepříjemné zážitky nesexuálního charakteru. V jiném souboru téhož autora 200 žen, které podstoupily krátký gynekologický zákrok s použitím midazolamu v dávce 0,3-0,5 mg/kg šest popsalo sexuální fantazie, které hodnotily jako příjemné. Výše uvedený autor také popisuje případ žaloby, kdy byl zubař obviněn pacientkou z toho, že byla nucena mu hladit penis. Další dvě udávaly, že s nimi měl operatér orální sex. Žádná z těchto událostí se přitom nemohla stát, což dokazovali očití svědkové na všech soudních instancích. Tentýž autor publikoval v r. 1989 souhrn kasuistik 42 nerozhodných případů sexuálního obtěžování pacientky během sedace, kdy až svědkové vyvraceli při soudním líčení neoprávněnost těchto obžalob (citace Balasubramaniam 2003).
Dundee rovněž upozorňuje na synergické působení midazolamu a fentanylu. Je popsán případ plastického chirurga, jenž údajně při provádění mamoplastik prováděl vaginální masturbaci u  devíti pacientek, což bylo vyvráceno přítomností svědka při výkonu.
Podobné účinky jsou popsány při intravenózním podání diazepamu. Lichfield studoval účinky intravenózního diazepamu (5-50mg, průměr 20mg) u 2470 pacientů. Halucinace popsal u 1,3% z  dotazovaných pacientů. Z kasuistických sdělení jsou popisovány halucinace sexuálního charakteru jak u mužů, tak u žen - zvýšený sexuální apetit, odbrzděné a obscénní komunikace, ale také taktilní halucinace (masturbační halucinace, vnucování penisu lékaře do rukou pacientky atd.). Dle Dundeeho zjištění jsou sexuálně motivované fantazie u 1 z 200 pacientek po užití velké dávky benzodiazepinů.
Sexuální halucinace jsou popisovány také po použití propofolu. Odblokované chování pacientů vůči personálu, halucinogenní představy mužských pacientů a sexuální návrhy anestezioložkám v době obluzení propofolem, obdobné reakce žen – pacientek při gynekologických zákrocích adresované anesteziologovi. Tyto reakce jsou doprovázeny dezorientací a zmateností pacienta. Přitom je  evidentní, že se jedná o vedlejší účinek anestetika.
Zmiňujeme také výsledky z dotazníkových  výzkumů provedených mezi pacienty jednotek intenzivní péče. Téměř čtvrtina z nich si stěžovala na noční můry, sny, halucinace, z nichž některé měly sexuální podtext. Všechny způsobily pacientům velký stres. Je dokonce popsán případ ženy, která až po třech letech od hospitalizace na jednotce intenzivní péče podala stížnost na znásilnění a anální znásilnění (což mohlo být vysvětleno vysokým vaginálním tampónem a rektální rourkou). Po celé tři roky pacientka vykazovala závažné chronické známky PSTD, teprve po vysvětlení se její psychický stav zlepšil (Balasubramaniam, Park 2003).
Dle dostupných sdělení se jeví nejohroženější lékařské profese – zubní lékaři a zubní chirurgové, anesteziologové, lékaři jednotek intenzivní péče, gastroenterologové (analgosedace při gastrofibroskopických a kolonoskopických výkonech), gynekologové (taktilní manipulace s pohlavními orgány ženy při zákrocích). Naprostá většina žalob se týkala zubařů a anesteziologů.
Klinici používající tyto léky by si měli být vědomi, že se nežádoucí halucinace mohou objevit, a proto se ve vlastním zájmu chránit. Lékař by se měl vyvarovat, aby byl sám s pacientem. Vždy je nutná přítomnost dalšího člena zdravotnického personálu (vč. období několika hodin po výkonu). Veškeré halucinace by měly být brány vážně. Vzhledem k tomu, že halucinace jsou mnohdy velmi reálné, je nutné důkladné a úplné  (mnohdy opakované) vysvětlení příhody pacientovi lékařem s ubezpečením, že se zákrok udál za přítomnosti jiných zdravotníků. Rozhovor s pacientem by se měl odehrávat za účasti svědka. Podrobný zápis do lékařské dokumentace je důležitý pro případné soudní dokazování.

Literatura:
Allnutt, S. H. et al.: Co-morbidity of alcoholism and the paraphilias. Journal of Forensic Sciences, 1996, 41, s. 234 - 239.
Anderson, I.B., Kim S.Y., Dyer, J.E., et al:, Trends in gamma-hydroxybutyrate (GHB) and related druha intoxication, Ann.Emerg.Med., 47,2006,č.2006, č.2, s.177-183
Badawy, A. : Alcohol as a psychopharmacological agent. In: Brain, P. F. (ed.): Alcohol and Aggression. Dover, Croom Helm, 1986, s. 55 - 83.
Balasubramaniam B., Park, G.R:, Sexual hallucinations during and after sedation and anaesthesia, Anaesthesia 58, 2003, č.6, str. 549-553
Brichcín, S.: Pachatelé pohlavního násilí na dospělých ženách. Prakt. lék., 1980, 60, 22 - 23, s. 803 - 806.
Brichcín, S., Spilková, J.: Alkohol a jeho vztah k sexuální kriminalitě, Kriminalistika 2/2002
Brzek, A., Raboch, J.: Alkohol a sexuální delikvence. In: Sborník referátů z mimořádné pracovní schůze ČSS ČLS JEP v Horních Beřkovicích. Ústí nad Labem, KÚNZ, 1986, s. 36 - 40.
Dinsmore WW, Hodges M, Hargreaves C, Osterloh IH, Smith MD, Rosen RC.: Sildenafil citrate (Viagra) in erectile dysfunction: near normalization in men with broad-spectrum erectile dysfunction compared with age-matched healthy control subjects. Urology 1999 May;53(5):1072.
Drábková J.: Návykové  látky, Referátový výběr z anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Suplementum 6/2004
Farmakoterapie erektilní dysfunkce: Farmaceutické informace – měsíčník pro lékaře a farmaceuty 3/200
Goldstein I, Lue TF, Padma-Nathan H, Rosen RC, Steers WD, Wicker PA.:Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction. Sildenafil Study Group. N Engl J Med. 1998 May 14;338(20):1397-404.
Hanuš L., Řezanka T., Spížek J., Dembitsky V. M.: Substances isolated from Mandragora species. Phytochemistry 66, 2408–2417 (2005)
Hrnčířová, A. , Weiss, P. , Brichcín, S.: Příspěvek k sociokulturní a psychologické charakteristice hospitalizovaných exhibicionistů. Čs. kriminalistika, 1993, 3, s. 242 - 247.
Hynie S.: Specialní farmakologie, Díl 3, Látky ovlivňující CNS, vydavatelství Karolinum Praha, 1996
Kamin R, Zion IB, Chudakov B, Belmaker RH.: Sildenafil effects on sexual function in asymptomatic volunteers: a controlled study. J Sex Marital Ther. 2006 Jan-Feb;32(1):37-42.
Milman HA, Arnold SB.: Neurologic, psychological, and aggressive disturbances with sildenafil.  Ann Pharmacother. 2002 Jul-Aug;36(7-8):1129-34.
Mochida H., Noto T., Inoue H., Yano K., Kikkawa K.: Eur. J.Phar., 485, 283 , 2004
Monroe R.R., Lion J.R.: Review of current research. In: R.R. Monroe (ed.), Brain dysfunction in aggressive criminals, Lexington, MA:D.C.Health, 15-59, 1978
Morus R.L.:  Světové dějiny sexuality, Ikar Praha, 2007
Prentky, R. A. - Quinsey, V. L. (Eds.): Human sexual aggression. Annals of the New York Academy of sciences, 1988, vol. 528, 408 s.
Rätsch C.: Byliny lásky, Volvox Globator, Praha 1997
Rosen RC, McKenna KE.: Comment: neurologic, psychological, and aggressive disturbances with sildenafil.  Ann Pharmacother. 2002 Dec;36(12):1973-4; author reply 1974.
Safko, Š. - Stančák, A.: Vzťah alkoholu k sexuálnej delinkvencii. Čas. lék. čes., 1980, 119, 17 - 19, s. 494 - 496.
Sipski ML, Rosen RC, Alexander CJ, Hamer RM.: Sildenafil effects on sexual and cardiovascular responses in women with spinal cord injury. Urology. 2000 Jun;55(6):812-5.
Shields KM, Hrometz SL.: Use of Sildenafil for Female Sexual Dysfunction, The Annals of Pharmacotherapy 2006, May;40:931-4
Spurling G.: Evidence based answers: could sildenafil cause rape? Aust Fam Physician. 2004 May;33(5):356.
Snead III., O.C., Gibson, K.M.: gama-hydroxybutyric acid. New.Engl..J.Med., 352,2005  č.26, 2721-2732
Študent, V.: Agresivita u psychopatických osobností. Čs. psychiat., 1983, 79, 3, s. 172 - 180.
Uthayathas S, Karuppagounder SS, Thrash BM et al.:  Versatile effects of sildenafil: recent pharmacological applications. Pharmacol Rep. 2007 Mar-Apr;59(2):150-63.
Valentová K., Entnerová P., Urbaníková J., Šimánek V.: Chemie mužské sexuality,  Chem.Listy  98 , 1119-1129, 2004
Zvěřina, J. , Bártová, D. , Novotná, V.: Psychopatologické nálezy u expozérů genitálu. Čs. psychiat., 1986, 82, 3 - 4, s. 233 - 237.
Zvěřina, J.: Krize maskulinity, Sborník referátů 9. celostátní kongres k sexuální výchově v České republice, Pardubice 2001
Zvěřina, J., Pondělíčková, J.: Psychopatologické a sexuologické nálezy u souboru sexuálních agresorů. Čs. psychiat., 1983, 79, 3, s. 187 - 191. In: Zvěřina, J. - Pondělíčková, J.: Psychopatologické nálezy u sex. agresorů. Čs. psychiatr., 1984, 80, 5, s. 298 - 302.


Autor: MUDr. Petr Kovář
© 2001 - 2013 Společnost pro plánování rodiny a sexuální výchovu | používáme phpRS